2a Sessió de formació del CODNIB

 

ALIMENTS I FÀRMACS

Interaccions, efectes secundaris sobre el control del pes corporal, noves perspectives d’ús dels antidiabètics orals, eficàcia de la dietoteràpia i fonts d’informació

 

ÍNDEX

 

1. A) INTRODUCCIÓ AL TEMA
2. Què és una interacció farmacològica?
3. Quan es considera clínicament rellevant una interacció?
4. Es produeixen habitualment les interaccions fàrmacs-aliments?
5. Quins factors intervenen?

 

1. B) TIPUS D’INTERACCIONS FÀRMACS-ALIMENTS
2. Tipus d’interaccions. Breu repàs al procés farmacocinètic i farmacodinàmic.

• Interaccions físico-químiques
• Interaccions farmacocinètiques: LADME
• Interaccions farmacodinàmiques: agonistes i antagonistes.

2. Quan prendre un medicament. Diferència entre prendre un medicament SEPARAT DE les menjades o AMB les menjades.
3. Interaccions farmacodinàmiques

                3.1. El tamoxifeno (fàrmac utilitzat en el tractament del càncer d epit) i el consum de soja.

                               3.1.1. De quina manera poden influir els fitoestrògens de la soja en el tractament amb tamoxifè?

                               3.1.2 És contraproduent consumir suplements de fitoestrògens de soja si s’està amb tractament per càncer de pit? I el consum de soja i derivats pot influir-hi també?

                               3.1.3 Es coneixen dades sobre les quantitats que s’han de consumir de fitoestrògens perquè s’observi l’efecte? Amb quina quantitat de soja i/o derivats de soja s’hi arribaria?

                               3.1.4 Conclusió

4. Interaccions farmacocinètiques

                4.1. Deficiència de vitamina B12 associada al consum de IBPs (Inhibidors de la Bomba de Protons) com l’omeprazol.

                               4.1.1 Existeix un risc de dèficit d’aquesta vitamina pel consum crònico i/o puntual d’aquest tipus de fàrmac?

                   4.1.2 Quines conseqüències pot tenir sobre el pacient?

                   4.1.3 És recomanable la suplementació amb vitamina B12? A partir de quan?  

4.2. Estatines (medicaments hipolipemiants) i ciclosporina (immunosupressor) i consum d’aranja (pomelo) (inhibeix el metabolisme hepàtic per inhibició del Citocrom P450).

                       4.2.1 Quines conseqüències pot tenir en els pacients?

                4.2.2 Quina quantitat d’aranja cal consumir per obeservar l’efecte?

                       4.2.3 És necessari eliminar per complet el consum d’aquest aliment o és suficient serparar-lo de la presa del medicament?

 

 

1. C) EFECTES SECUNDARIS DELS MEDICAMENTS SOBRE EL CONTROL DEL PES
2. Tractaments farmacològics amb efectes sobre el control del pes: antidepressius (antidepressius tricíclics i mirtazapina), fàrmacs pel tractament del trastorn bipolar (liti, àcid valproic), l’esquizofrènia (olanzapina i quetiapina) i antidiabètics orals.

 

1. D) NOVES PERSPECTIVES D’ÚS DELS ANTIDIABÈTICS ORALS
2. La utilització dels nous antidiabètics en el tractament de l’obesitat (agonistes del receptor GLP-1 –exenatida i liraglutide-, inhibidors DPP-4).

 

1. E) DIETOTERÀPIA I FONTS D’INFORMACIÓ.
2. Reduïr el tractament farmacològic amb la dietoteràpia.
3. Fonts d’informació d’interaccions fàrmacs-aliments

 

1. A) INTRODUCCIÓ AL TEMA
2. Què és una interacció farmacològica?

                Una interacció farmacològica és el procés a través del qual es produeix una modificació de l’efecte del fàrmac, causada per la presència de substàncies (aliments, alcohol, additius, altres fàrmacs…) que són administrades de forma simultània al pacient. Aquesta interacció pot ocasionar un problema clínic tant si produeix un increment de l’efecte del fàrmac (major toxicitat) com si produeix una disminució dels seus efectes (menor efecte terapèutic)(1).

Per altra banda, una interacció entre un medicament i un aliment es pot definir com (2):

• La modificació dels efectes dels nutrients per l’administració anterior o simultània d’un medicament (2).
• La modificació dels efectes d’un medicament per l’administració anterior o simultània d’un aliment (2).

2. Quan es considera clínicament rellevant una interacció?

                Una interacció es considera clínicament rellevant quan l’activitat terpèutica i/o toxicitat d’un fàrmac es modifica de tal manera que fa falta un reajustament de la posologia del medicament o una altra intervenció mèdica al provocar reaccions adverses o una falta d’eficàcia important.

3. Es produeixen habitualment les interaccions fàrmacs-aliments?

                La proporció de reaccions adverses degudes a interaccions entre medicaments i aliments no es coneix exactament i, en moltes ocasions, només quan es produeix una reacció adversa greu aquest tema reb l’atenció deguda (2) i, molt sovint, aquest no és el cas. És per això que des d’un punt de vista epidemiològic existeix certa discrepància sobre quina és la importància real de les interaccions farmacològiques sobre la salut de la població (1).

Per altra banda, les interaccions entre medicaments i aliments no es detecten amb tanta facilitat com les interaccions entre medicaments, encara que la seva freqüència potencial és molt major ja que els aliments són les substàncies que més s’associen als medicaments (2).

Uns dels factors que potencialment podria contribuir a la falta d’atenció d’aquestes situacions són:

• l’absència d’una definició i classificació de les interaccions entre M i A universalment acceptada.
• les dificultats dels professionsla sanitaris per interpretar l’abundant informació publicada.
• la falta d’aplicació pràctica dels coneixements sobres interaccions en els pacients (2).

Tot i que la seva influència sobre la salut general pot ser relativa en la gran majoria dels casos es tracta d’un problema evitable (1) pel que l’elaboració d’una correcta història clínica i dietètica del pacient pot ajudar a disminuïr el risc que suposen les interaccions farmacològiques per la salut.

 

4. Quins factors intervenen?

Alguns factors predisposants a l’aparició d’interaccions farmacològiques són:

• La polimedicació
• L’estat de salut del pacient (possibles patologies) i l’edat
• L’estat nutricional.
• Caracterísitques del fàrmac:

                Fàrmacs amb marge terapèutic estret (Imatge 1).

                Fàrmacs amb una curva dosi-efecte de gran pendent.

                Fàrmacs que per ser eficacços cal mantenir una concentració plasmàtica constant.

 

Imatge 1. Fàrmacs considerats de marge o índex terapèutic estret

               

 

                Font: Mestres y Duran. Farmacología en Nutrición.

 

Bibliografia apartat A

1. Mestres y Duran. Farmacología en Nutrición. 1^o ed. Editorial Médica Panamericana, editor. Madrid; 2013. 325 p.
2. San Miguel Samano M, Sánchez Méndez J. Interacciones alimento/medicamento. Inf Ter Sist Nac Salud. 2011;3–12.

 

  

1. B) INTERACCIONS FÀRMACS-ALIMENTS
2. Tipus d’interaccions. Breu repàs al procés farmacocinètic i farmacodinàmic.

                Existeixen diferents maneres de classificar les interaccions: interacció fàrmac-aliment, interacció aliment-fàrmac, etc. En aquesta sessió classificarem les interacccions segons els seu mecanisme d’acció en: interaccions físico-químiques, farmacocinètiques i farmacodinàmiques.

• Interaccions físico-químiques

Són reaccions degudes a fenòmens purament físico-químics i no intervenen processos fisiològics de l’organisme. El resultat és casi sempre una disminució de la quantitat de fàrmac o de nutrient que s’absorbeix. Es poden produïr per diferents mecanismes(2):

                Complexació o formació de precipitats insolubles

                Adsorició

                Augment de la solubilitat

                Interaccions per modificicaions del pH gastrointestinal

                Interaccions per un mecanisme Redox

• Interaccions farmacocinètiques: LADME

Són aquelles interaccions que es produeixen com a  conseqüència de la modificació d’algunes de les etapes de la farmacocinètica normal del fàrmac, és a dir, en alguna de les següents etapes que es poden abreviar amb l’acrònim  LADME:

                Liberación (Alliberació) à la velocitat de disgregació d’un fàrmac depèn de les condicions fisiològiques tals com el pH, motilitat i secrecions gàstriques que poden ser afectades per la presència d’aliments.

                Absorció à els aliments poden actuar a diferents nivells: retardar el buidament gàstric, augmentar la motilitat intestinal, estimular les secrecions GI, modificar l’aclariment presistèmic dels fàrmacs a nivell hepàtic.

                Distribució à els mecanismes d’interacció poden ser deguts a un desplaçament de la unió a PP o bé per un dèficit de PP per una alimentació inadequada.

                Metabolisme à els mecanismes d’interacció poden ser deguts a que els aliments aporten substrats necessaris per les reaccions de conjugació, els aliments poden provocar inducció o inhibició dels sistemes enzimàtics, els aliments produeixen canvis en el fluxe sang esplénico-hepàtica.

És interessant destacar que, tot i que la majoria de processos de metabolització es produeixen a nivell hepàtic, els isoenzims responsables d’aquestes reaccions es troben a molts teixits i el CYP 3A4, que és el més abundant del citocrom P450, i que és el responsable de la biotransformació de més del 50% dels fàrmacs, es troba en concentració elevada a la mucosa de l’intestí prim (2).

                Excreció à els mecanismes d’interacció poden ser deguts a la competició pels sistemes de reabsorció a nivell tubular o modificacions del pH de l’orina.

En general tenen com a conseqüència una variació en la concentració plasmàtica del fàrmac i per tant poden augmentar o disminuïr la seva activitat terapèutica o retardar-la.

• Interaccions farmacodinàmiques: agonistes i antagonistes

Les ineraccions es poden produïr en els receptors farmacològics o per sinèrgies funcionals i per alteració dels sistemes de transport cel·lulars. Tenen com a conseqüència canvis en l’efecte del fàrmac com a conseqüència d’una potenciació (agonistes) o una disminució (antagonsites) dels efectes propis de la substància.

Aquest tipus d’interaccions són menys freqüents tot i que n’hi ha alguna de rellevant com és el cas de la vitamina K i els anticoagulants orals que veurem a continuació, la regalèssia i els antihipertensius o l’alcohol i els fàrmacs que actuen a nivell d’estimulació o depressió del sistema nerviós central.

2. Quan prendre un medicament. Diferència entre prendre un medicament SEPARAT DE les menjades o AMB les menjades.

                – Administració SEPARADA de les menjades: 1 hora abans de menjar o 2 hores deprés d’haver menjat.

                – Administració dels fàrmacs AMB les menjades: durant o després de les menjades.

En aquest gràfic es pot apreciar els canvis que es produeixen només pel fet de prendre els fàrmacs amb o sense aliments.

 

 

                                                                               Font: Mestres y Duran. Farmacología en Nutrición.

 

 

Bibliografia punts 1 i 2 apartat B

1. Mestres y Duran. Farmacología en Nutrición. 1^o ed. Editorial Médica Panamericana, editor. Madrid; 2013. 325 p.
2. San Miguel Samano M, Sánchez Méndez J. Interacciones alimento/medicamento. Inf Ter Sist Nac Salud. 2011;3–12.

3. Interaccions farmacodinàmiques

 

                3.1. El tamoxifeno (fàrmac utilitzat en el tractament del càncer d epit) i el consum de soja.

                3.1.1. De quina manera poden influir els fitoestrògens de la soja en el tractament amb tamoxifè?

En pacientes con cáncer de mama, a nivel tumoral, tamoxifeno actúa principalmente como un anti-estrógeno, previniendo la unión del estrógeno al receptor estrogénico (1).

La soja, también conocida como Glycine max, contiene la clase de fitoestrógenos

conocidos como isoflavonas, específicamente, genisteína, daidzeína, gliciteína,

biochanina A y formononetina. Las isoflavonas se parecen a 17-beta-estradiol en su

estructura, y como tales son capaces de unirse al receptor de estrógeno (ER) in vitro,

comportándose como un modulador selectivo del receptor de estrógeno natural

(SERM). Por ejemplo, se ha encontrado que las isoflavonas de soja ejercen actividad

agonista y antagonista parcial de ER dependiendo de las concentraciones locales de

estrógenos, con propiedades antagonistas en concentraciones similares a los niveles

premenopáusicas y propiedades agonistas con niveles posmenopáusicos (2).

No está claro si las isoflavonas de la soja afectan al cáncer de mama, especialmente al cáncer de mama de receptores de hormonas positivos. Las isoflavonas pueden afectar a la capacidad de la terapia hormonal de hacer su trabajo si ambas moléculas compiten para ingresar en los mismos receptores de estrógeno. Si las isoflavonas envían una señal estrogénica más débil al receptor en comparación con el tamoxifeno (y con el estrógeno del cuerpo), las isoflavonas podrían ser capaces de reducir el crecimiento de las células de la mama que depende del estrógeno. Sin embargo, si las isoflavonas envían a las células de la mama una señal estrogénica más fuerte que el tamoxifeno, se origina un problema (3).

Varios factores influyen en la actividad biológica de las isoflavonas de soja en el cuerpo. Primero, las isoflavonas de soja muestran selectividad hacia ER-ß sobre ER- α. Esto es importante porque ERß parece estar asociado con efectos antiproliferativos

y anticarcinogénicos, mientras que se cree que ERα promueve la carcinogénesis, y es la forma medida clínicamente en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama. En la mama, ERß se encuentra en las células epiteliales ductales y lobulares, así como en las células del estroma, mientras que ERα se encuentra solo en las células epiteliales y no en el estroma de la mama. Por otra parte, ERα es el receptor utilizado para clasificar el cáncer de mama ER positivo, y aquel a través del cual el tamoxifeno ejerce sus efectos antiproliferativos.Algunos han sugerido que ERß funciona como un posible gen supresor tumoral, señalando evidencia de que ERß puede controlar la proliferación inducida por ERα, y esa expresión se pierde en muchos tumores de mama. Si la soja activa preferencialmente ERß, esto puede explicar sus efectos quimiopreventivos.

En segundo lugar, la evidencia preclínica ha demostrado que bajo condiciones de alta concentración de estrógenos similares a los niveles premenopáusicos, las isoflavonas de soja actúan como antagonistas de ER, mientras que en condiciones de bajo nivel de estrógeno comparable a los niveles posmenopáusicos, son agonistas de ER (4).

                3.1.2 És contraproduent consumir suplements de fitoestrògens de soja si s’està amb tractament per càncer de pit? I el consum de soja i derivats pot influir-hi també?

Hasta que se aclare el panorama, muchos médicos recomiendan que las mujeres que reciben terapia hormonal o que están diagnosticadas con cáncer de mama de receptores de estrógeno positivos eviten los suplementos de soja, debido a que contienen concentraciones elevadas de isoflavonas. Sin embargo, en general, puedes comer cantidades moderadas de alimentos de soja como parte de una dieta balanceada. Entre 1 y 3 porciones de soja por día (una porción equivale a alrededor de media taza) es similar a la ingesta diaria de soja de una mujer japonesa promedio. Si recibes terapia hormonal para combatir un cáncer de mama de receptores de hormonas positivos y te preocupan los efectos de los fitoestrógenos, pregúntale a tu médico o nutricionista diplomado cuánta soja puedes comer (3).

                3.1.3 Es coneixen dades sobre les quantitats que s’han de consumir de fitoestrògens perquè s’observi l’efecte? Amb quina quantitat de soja i/o derivats de soja s’hi arribaria?

Siete estudios incluidos de esta revisión investigaron el efecto de la soja en

combinación con terapias hormonales: tamoxifeno e inhibidores de la

aromatasa.Cuatro estudios de cohortes y tres ECA no informaron diferencias

significativas con respecto a los resultados del tratamiento o las tasas de efectos

adversos asociados con el uso de soja entre las mujeres que recibían terapia con

tamoxifeno.

Existe una falta de evidencia que muestre daño por el uso de soja con respecto al

riesgo de cáncer de mama o recurrencia, según los datos de observación a largo

plazo. La ingesta de soja consistente con la dieta japonesa tradicional (2-3 raciones

diarias, que contienen 25-50 mg de isoflavonas) puede proteger contra el cáncer de

mama y la recurrencia. Los ensayos en humanos muestran que la soya no aumenta el

estradiol circulante ni afecta los tejidos diana que responden a los estrógenos. Los

datos prospectivos de uso de soja en mujeres que toman tamoxifeno no indican un

aumento en el riesgo de recurrencia (2).

                3.1.4 Conclusión

El consumo de soja puede asociarse con un menor riesgo de incidencia, recurrencia y

mortalidad del cáncer de mama. Esta revisión sugiere que, por el contrario, el consumo de soja puede proteger contra el desarrollo de cáncer de mama, y menos, la

recurrencia del cáncer de mama y la mortalidad, aunque esto se basa solo en datos de observación. La soja no tiene efectos estrogénicos en los humanos. El consumo de soja consistente con una dieta tradicional japonesa parece seguro para los sobrevivientes de cáncer de mama. Si bien no hay evidencia clara de daño, se requieren mejores pruebas que confirmen la seguridad antes de que se pueda recomendar el uso de isoflavonas a altas dosis (≥100 mg) en pacientes con cáncer de mama.

Se necesitan ensayos más largos y a largo plazo para definir mejor estos efectos. En

particular, se necesita investigación para identificar más claramente los posibles

subgrupos de mujeres que pueden beneficiarse de forma diferencial de la soja o no,

según el estado del receptor y / o el uso de la terapia antiestrógeno. Mientras tanto,

dado que el efecto general de la soja, si corresponde, parece ser protectora tanto para la incidencia como para la recurrencia del cáncer de mama, el consumo moderado de

soja parece ser seguro y posiblemente beneficioso para la mayoría de las mujeres (2).

Bibliografía apartado 3.1

1. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios [Internet]. Spain: The Association; [updated 2017 Nov 8; cited 2017 Nov 17]. Available from: https://www.aemps.gob.es/cima/dochtml/ft/63754/FichaTecnica_63754.html
2. Fritz, H., Seely, D., Flower, G., Skidmore, B., Fernandes, R., Vadeboncoeur, S., Fergusson, D. (2013). Soy, red clover, and isoflavones and breast cancer: A systematic review. PLoS ONE, (8).
3. org [Internet]. Ardmore: The Association; [updated 2017 Nov 8; cited 2017 Nov 17]. Available from: http://www.breastcancer.org/es/consejos/nutricion/reducir_riesgo/alimentos/ soja
4. Zhang, F. F., Haslam, D. E., Terry, M. B., Knight, J. A., Andrulis, I. L., Daly, M. B., et al. (2017). Dietary isoflavone intake and all-cause mortality in breast cancer survivors: the breast cancer family registry. Cancer 123, 2070–2079. doi: 10.1002/cncr.30615.

4. Interaccions farmacocinètiques

 

                4.1. Deficiència de vitamina B12 associada al consum de IBPs (Inhibidors de la Bomba de Protons) com l’omeprazol.

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), también pueden alterar la absorción de vitamina B12. Para una correcta absorción es esencial la acción del ácido gástrico que a nivel estomacal   permite liberar a la vitamina  de las proteínas ingeridas. Una vez en forma libre  la vitamina B12, se unirá al factor intrínseco y se absorberá  en la parte terminal del íleo. La supresión de la secreción de ácido gástrico producida por los IBP, y también por  los antihistamínicos H2, puede dar   a situaciones de malabsorción de la vitamina B12 (1).

Tipos

– Omeprazol (Prilosec), también disponible como producto de venta libre (sin necesidad de receta médica)

– Esomeprazol (Nexium), también disponible como producto de venta libre (sin necesidad de receta médica)

– Lansoprazol (Prevacid)

– Rabeprazol (AcipHex)

– Pantoprazol (Protonix)

– Dexlansoprazol (Dexilant)

– Zegerid (omeprazol con bicarbonato de sodio), también disponible como producto de venta libre (sin necesidad de receta médica) (2)

                4.1.1 Existe un riesgo de déficit de esta vitamina por consumo crónico i/o puntual de este tipo de fármacos?

Los inhibidores de la bomba de protones (por ejemplo, omeprazol y lansoprazol), usados en la terapia del síndrome de Zollinger-Ellison y en la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), reducen notablemente la secreción de ácido estomacal requerida para la liberación de la vitamina B12 de los alimentos, aunque no de la de los suplementos. Se ha encontrado que la utilización a largo plazo de inhibidores de la bomba de protones disminuye los niveles sanguíneos de vitamina B12. Sin embargo, la deficiencia de vitamina B12 generalmente no se desarrolla hasta por lo menos después de tres años de terapia continua (3-4). No se establece ningún riesgo real en caso de consumo puntual o de corta duración.

                4.1.2 Qué consecuencias puede tener en el paciente?

El déficit de vitamina B12 es frecuente en personas de edad avanzada, por su mayor consumo de IBPs como consecuencia de la plurimedicación. Un déficit prolongado de vitamina B12 se puede manifestar por alteraciones cutáneas (hiperpigmentación, vitíligo), gastrointestinales (glositis, ictericia), hematológicas (anemia macrocítica o megaloblástica, trombocitopenia) y neuropsiquiátricas (trastorno cognitivo o de la marcha, irritabilidad, neuropatía periférica, debilidad).

                4.1.3 Es recomendable la suplementación con vitamina B12? A partir de cuándo?

En caso de ser necesario un tratamiento con estos fármacos es recomendable utilizar la dosis más baja posible que alivie los síntomas (como omeprazol 10 mg al día) o de manera intermitente según los síntomas (omeprazol 10–20 mg al día cuando sea necesario) y evaluar de manera periódica la necesidad de un tratamiento a largo plazo y considerar los riesgos, sobre todo en las personas de edad avanzada con elevada comorbididad.

Con los datos disponibles, no se recomienda la vigilancia de las concentraciones de vitamina B12 ni la administración profiláctica de suplementos de vitamina B12 en todos los pacientes tratados. Sí parece prudente, sin embargo, una supervisión periódica de los niveles de vitamina B12 en los pacientes en tratamiento prolongado y con más riesgo de déficit, como las personas de edad avanzada. En el caso de existir déficit valorar si retirar el fármaco o suplementar este déficit con vitamina B12 (5).

De existir déficit el Instituto Linus Pauling recomienda que los adultos mayores de 50 años tomen entre 100 a 400 μg/día de vitamina B12 suplementaria (6).

 

Bibliografía apartado 4.1

1. Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya 2014; Vol.12 (1):3-4.

2. https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000381.htm visualizado el 17 de noviembre de 2017
3. Dharmarajan TS, Kanagala MR, Murakonda P, Lebelt AS, Norkus EP. Do acid-lowering agents affect vitamin B12 status in older adults? J Am Med Dir Assoc. 2008;9(3):162-167.
4. Wilhelm SM, Rjater RG, Kale-Pradhan PB. Perils and pitfalls of long-term effects of proton pump inhibitors. Expert Rev Clin Pharmacol. 2013;6(4):443-451.
5. Jameson R. Lam, Jennifer L. Schneider, Wei Zhao, Douglas A. Corley. Proton Pump Inhibitor and Histamine 2 Receptor Antagonist Use and Vitamin B12 Deficiency. 2013;310(22):2435–2442. doi:10.1001/jama.2013.280490
6. Valuck RJ, Ruscin JM. A case-control study on adverse effects: H2 blocker or proton pump inhibitor use and risk of vitamin B12 deficiency in older adults. J Clin Epidemiol. 2004;57(4):422-428

4.2. Estatines (medicaments hipolipemiants) i ciclosporina (immunosupressor) i consum d’aranja (pomelo) (inhibeix el metabolisme hepàtic per inhibició del Citocrom P450).

        4.2.1 Quines conseqüències pot tenir en els pacients?

Mecanime: El suc d’aranja inhibeix l’enzim CYP 3A4, del citocrom P450. Aquesta interacció té lloc a nivell dels enteròcits de l’intestí prim i a nivell hepàtic. Els responsables de l’aranja de produïr aquest efecte són els flavonoides: narigina i naringerina, entre altres i estudis més recents també assenyalen les furanocumarines i sesquiterpens.

Efecte acumulatiu: l’efecte inhibitori es produeix ràpidament i és prolongat de manera que amb la ingesta repetida d’aquesta fruita s’espera un efecte acumulatiu que augmenta la magnitud de la interacció.

Conseqüències: augment dels efectes secundaris com la rabdomiòlisi.

4.2.2 Quina quantitat d’aranja cal consumir per obeservar l’efecte?

1 sol tassó de suc de 200ml és capaç de produïr un efecte inhibitori pròxim al màxim.

La ingesta crònica produeix efectes acumulatius i augmenta la magnitud de la interacció.

El consum de suc un dia té la capacitat d’inhibir el metabolisme d’un fàrmac que s’ingereix el dia següent.

        4.2.3 És necessari eliminar per complet el consum d’aquest aliment o és suficient serparar-lo de la presa del medicament?

Sí, és recomanable que s’eviti el consum d’aqueta fruita i suc quan hi ha la possibilitat d’un augment de la toxicitat del fàrmac com a conseqüència de l’augment del seus nivells plasmàtics.

En el cas particular de la simvastatina s’ha vis que suan es pren 24 hores després de la ingesta d’una dosi elevada de suc d’aranja, l’efecte sobre la concentració de simvastatina és només del 10% de l’efecte observat duran la ingesta simultània de simvastatina i suc. També s’ha vist que la interacció potencial de dosis elevades de suc amb el CYP 3A4 es dissipa durant els 3-7 dies diesprés de la ingesta de la última dosi de suc.

 

Bibliografia apartat 4.2

Mestres y Duran. Farmacología en Nutrición. 1^o ed. Editorial Médica Panamericana, editor. Madrid; 2013. 325 p.

Kiani J, Imam S. Medicinal importance of grapefruit juice and its interaction with various drugs. Nutrition Journal 2007, 6:33. Disponible en: http://www.nutritionj.com/content/6/1/33

1. C) EFECTES SECUNDARIS DELS MEDICAMENTS SOBRE EL CONTROL DEL PES COROPORAL
2. Tractaments farmacològics amb efectes sobre el control del pes: antidepressius (antidepressius tricíclics i mirtazapina), fàrmacs pel tractament del trastorn bipolar (liti, àcid valproic), l’esquizofrènia (olanzapina i quetiapina) i antidiabètics orals.

¿Es significativo el aumento de peso que representan los fármacos

antidepresivos?

ANTIDEPRESIVO TRICICLICO

El aumento de peso se debe principalmente al uso del inhibidor selectivo de la

recaptación de serotonina (ISRS). El uso de ISRS se asocia con el aumento de peso en

presencia de comportamientos poco saludables, el sedentarismo y el tabaquismo 1

Los participantes que usaron inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS, n = 198) tuvieron un mayor aumento en el IMC en comparación con los que no los usaron (+0.74 y +0.23 kg / m (2), respectivamente, P <.001) El aumento de peso se observó solo en mujeres , lo que está respaldado por la función biológica de la serotonina en el control del peso y las diferencias en la señalización serotoninérgica entre hombres y mujeres. Los usuarios que usaron ATC  (ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS) se observa que tuvieron perfiles de riesgo de salud significativamente peores con una presión arterial diastólica más alta (P ≤ 0.0001) y triglicéridos (P = 0.023) en comparación con los no usuarios para un IMC dado Y también se observa que la resistencia a la insulina (HOMA- IR) fue mayor en usuarios de con uso de ATC. (3)

MIRTAZAPINA

Los sujetos tratados con ISRS (selectivo de la recaptación de serotonina) y olanzapina

tuvieron el mayor aumento de peso (4.21 +/- 1.90 kg). Todo lo contrario con los usuariosque usaron mirtazapina y venlafaxina. (4)

¿Cómo se podría contrarestrar este efecto?

Al recetar medicamentos antidepresivos, puede ser necesario controlar y considerar el

peso corporal y el perfil de riesgo cardiovascular. Los datos sugieren que los

antidepresivos utilizado en pacientes con depresión podría agravar gravemente

los problemas de uso de antidepresivos relacionados con el peso preexistente y la

posibilidad de que el uso combinado con antidepresivos específicos pueda tener un efecto único sobre el peso mediante las interacciones entre medicamentos.

El uso de fibra en la alimentación tiene la finalidad de ayudar a la reducción de peso. En el caso de los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, doxepina e imipramina) existe una interacción durante la ingesta conjunta de fibra, reduciendo considerablemente los niveles plasmáticos del fármaco

LITIO

¿Es significativo el aumento de peso que representan los fármacos trastorno bipolar?

Los estabilizadores del estado de ánimo tienden a un riesgo de peso- ganancia alta con la administración de litio.

¿Cómo se podría contrarestrar este efecto?

Existe interacción entre el litio y la ingesta conjunta de fibra, en concreto con la ispágula (psilio), reduciendo considerablemente los niveles plasmáticos del fármaco (14 – 48%) (16).

ÁCIDO VALPROICO

El uso de valproato en sí mismo no tiene ningún efecto sobre los niveles de tiroxina (T4). Pero la administración conjunta de carbamazepina y valproato si que tinen efecto en los niveles de tiroxina(T4), de tal forma que los disminuyen (5).

¿Cómo se podría contrarestrar este efecto?

Se han descrito repercusiones por el consumo conjunto dela fibra tipo chitosán (quitosano), con fines de reducción de peso, dado que este tipo de fibra se usa con el fin de reducir la absorción de grasas. 12

¿Es significativo el aumento de peso que representan los fármacos esquizofrenia ?

Es importante destacar que los sujetos con esquizofrenia y trastorno bipolar pueden tener una predisposición genéticamente basada en la desregulación del apetito, la resistencia a la insulina (prevalencia significativamente alta de diabetes) y el desequilibrio endocrino que involucra los esteroides gonadales.

Los APD (ANTIPSICÓTICOS) probablemente inducen una disfunción metabólica al

producir un aumento repentino del apetito y un aumento de peso en sujetos

predispuestos. Los sujetos con alto riesgo deben identificarse temprano durante el

tratamiento APD para que puedan brindar asesoramiento sobre el estilo de vida y

asistencia farmacológica. 8.

El aumento de peso excesivo (BWG) debe prevenirse o atenuarse mediante la selección adecuada de medicamentos, la combinación o el cambio de agentes, la asistencia nutricional y el ejercicio físico.

La evidencia convergente sugiere una jerarquía en la magnitud de BWG que puede ser inducida por diversos agentes, siendo muy alta para clozapina y olanzapina; alto

para quetiapina , zotepina, clorpromazina y tioridazina; moderada para risperidona y

sertindol; y baja para ziprazidona, amisulpirida, haloperidol, flufenazina, pimozida y

molindona. 15

OLANZAPINA

El uso de olanzapina (OLZ), se han convertido en el tratamiento farmacológico de primera línea para los pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, el tratamiento con OLZ a menudo se asocia con una ganancia de peso corporal provocando un cambio rápido y marcado en la expresión del gen hipotalámico relacionado con la saciedad y la alimentación.6.

El aumento de peso relacionado con la olanzapina no se asocia de forma independiente con el resultado sintomático al controlar la duración del tratamiento. Se necesitan estudios adicionales para extender estos hallazgos a otros trastornos y medicamentos. 7 Sin embargo, la clozapina y la olanzapina parecen mostrar una alta propensión a inducir la disregulación de la glucosa y la dislipidemia

¿Cómo se podría contrarestrar este efecto?

La ganancia de peso se puede llegar a reducir con la adición de NALTREXONA. La retirada de OLZ en los usuarios permite restaurar la eliminación de glucosa a través de una mayor secreción de insulina.

QUETIAPINA


El aumento de peso se observa de forma menos constante con risperidona o quetiapina.

¿Cómo se podría contrarestrar este efecto?

El cambio de un antipsicótico de alto riesgo a un antipsicótico de bajo riesgo por lo

general mitiga o revierte el pesoganancia. Para los antidepresivos de segunda generación, puede haber una pérdida modesta de peso con bupropión y un aumento de peso modesto con mirtazapina y paroxetina.

Amantadina, la metformina y la reboxetina demostraron disminuir significativamente el BWG (que puede haber llegado a aumentar en más del 10%) inducido por APD. A pesar de esto, son necesarias estrategias novedosas para tratar este efecto secundario en una población clínica particularmente propensa a un mal cumplimiento y bajo un alto riesgo de fármaco negativo.interacción. 9.

La metformina es efectiva para reducir el peso en usuarios con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que después del tratamiento con antipsicóticos atípicos. 13

Una interacción significativa de tiempo por tratamiento sugiere que los beneficios de

la metformina pueden continuar acumulándose con un tratamiento más prolongado. La metformina puede tener un papel importante en la disminución de las consecuencias adversas de la obesidad y el deterioro metabólico en pacientes con esquizofrenia. 14

¿ Es significativo el aumento de peso que representan los fármacos antidiabeticos orales?

La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad en el momento del diagnóstico, y la obesidad es un factor de riesgo reconocido para la diabetes tipo 2 y la enfermedad coronaria.

Las farmacoterapias tradicionales para la diabetes tipo 2 pueden aumentar aún más el peso y esto puede socavar los beneficios del control glucémico mejorado.

1. a) Biguanidas
2. b) Alfa-glucosilada
3. c) Glitazonas

Se ha demostrado consistentemente que las biguanidas como la metformina tienen un efecto beneficioso sobre el peso 11.

Los inhibidores de la alfa-glucosidasa se consideran neutros en cuanto al peso; de hecho, los resultados de algunos estudios muestran que causan reducciones de peso 11.

Las tiazolidindionas (TZD) se asocian típicamente con un aumento de peso y un mayor riesgo de edema, mientras que el impacto de algunas TZD, como la pioglitazona, sobre la homeostasis de los lípidos podría ser beneficioso. 11.

Bibliografia apartado C

1. El uso de antidepresivos SSRI potencia el aumento de peso en el contexto de estilos de vida poco saludables: resultados de un estudio de seguimiento de 4 años en Australia.

Shi Z, Atlantis E, Taylor AW, Gill TK, precio K, Appleton S, Wong ML, Licinio J.
BMJ Open . 2017 11 de agosto; 7 (8): e016224. doi: 10.1136 / bmjopen-2017-016224.

2. Asociación sexual específica entre el uso de antidepresivos y el peso corporal en un estudio poblacional en adultos mayores.

Noordam R, Aarts N, Tiemeier H, Hofman A, Stricker BH, Visser LE.
J Clin Psychiatry . 2015 Jun; 76 (6): e745-51. doi: 10.4088 / JCP.13m08896

3. El uso tricíclico y de ISRS influye en la asociación entre el IMC y los factores de riesgo para la salud.

Serodio KJ, Ardern CI, Rotondi MA, Kuk JL.
Clin Obes . 2014 Dic; 4 (6): 296-302. doi: 10.1111 / cob.12067. Epub 2014 Jul 18

4. Efecto de los antipsicóticos atípicos aumentados sobre el cambio de peso en pacientes con trastorno depresivo mayor en un entorno naturalista.

Seo HJ, Jung YE, Woo YS, Jun TY, Chae JH, Bahk WM.
Hum Psychopharmacol . 2009 Mar; 24 (2): 135-43. doi: 10.1002 / hup.1001

5. Efectos endocrinos de los fármacos antiepilépticos].

Leśkiewicz M, Budziszewska B, Lasoń W.
Przegl Lek . 2008; 65 (11): 795-8. Revisión. Polaco

6. Un perfil bajo de TSH predice la ganancia de peso inducida por la olanzapina y el alivio con topiramato adyuvan- te en voluntarios varones sanos.

Evers SS, van Vliet A, van Vugt B, Scheurink AJ, van Dijk G.
Psiconeuroendocrinología . 2016 abr; 66: 101-10. doi: 10.1016 / j.psyneuen.2015.12.024. Epub 2016 4 de enero

7. Asociaciones entre la obesidad, el aumento de peso agudo y la respuesta al tratamiento con olanzapina en la esquizofrenia en adolescentes.

Kemp DE, Correll CU, Tohen M, Delbello MP, Ganocy SJ, Findling RL, Chang K.
J Child Adolesc Psychopharmacol . 2013 Oct; 23 (8): 522-30. doi: 10.1089 / cap.2012.0099. Epub 2013 10 de octubre

8. El síndrome metabólico durante el tratamiento con antipsicóticos atípicos: mecanismos y manejo.

Baptista T, De Mendoza S, Beaulieu S, Bermúdez A, Martinez M.
Metab Syndr Relat Disord . 2004 Fall; 2 (4): 290-307. doi: 10.1089 / met.2004.2.290.

9. Ganancia de peso inducida por medicamentos , un impedimento para una farmacoterapia exitosa: enfoque en an- tipsicóticos.

Baptista T, Zárate J, Joober R, Colasante C, Beaulieu S, Páez X, Hernández L. Curr Drug Targets . 2004 de abril; 5 (3): 279-99. Revisió

10. Canagliflozin in Conjunction With Sulfonylurea Maintains Glycemic Control and Weight Loss Over 52 Weeks: A Randomized, Controlled Trial in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus.

Yale JF, Xie J, Sherman SE, Garceau C.
Clin Ther. 2017 Nov 2. pii: S0149-2918(17)31002-0. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.10.003

11. Cambios en el peso corporal asociados con los agentes antihiperglucemiantes en la diabetes mellitus tipo 2.

Hermansen K, Mortensen LS.
Drug Saf . 2007; 30 (12): 1127-42. Revisión

12. Chitosan may decrease serum valproate and increase the risk of seizure reappearance .Striano P; Zara F; Minetti, C: Striano, S. 2009. British Medical Journal, 339:862.
13. Metformina para el tratamiento del aumento de peso inducido por antipsicóticos en una población del sur de Asia con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo: un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. de Silva VA, Dayabandara M, Wijesundara H, Henegama T, Gunewardena H, Suraweera C, Hanwella R. J Psychopharmacol . 2015 Dic; 29 (12): 1255-61. doi: 10.1177 / 0269881115613519. Epub 2015 28 de octubre. 
14. Metformina para la pérdida de peso y el control metabólico en pacientes ambulatorios con sobrepeso con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.

Jarskog LF, Hamer RM, Catellier DJ, Stewart DD, Lavange L, Ray N, Golden LH, Lieberman JA, Stroup TS; Investigadores de METS

Am J Psiquiatría . 2013 Sep; 170 (9): 1032-40. doi: 10.1176 / appi.ajp.2013.12010127.

15. Ganancia de peso inducida por medicamentos , un impedimento para una farmacoterapia exitosa: enfoque en antipsicóticos.

Baptista T, Zárate J, Joober R, Colasante C, Beaulieu S, Páez X, Hernández L. Curr Drug Targets . 2004 de abril; 5 (3): 27

16. Dietary fiber and its interaction with drugs. González-Canga, A; Fernández-Martínez, N;García, JJ. 2010; 5:535- 539

 

  

1. D) NOVES PERSPECTIVES D’ÚS DELS ANTIDIABÈTICS ORALS
2. La utilització dels nous antidiabètics en el tractament de l’obesitat (agonistes del receptor GLP-1 –exenatida i liraglutide-, inhibidors DPP-4).

            Antidiabéticos orales con efectos sobre el control del peso corporal y / o la saciedad.

                Existe evidencia sobre la efectividad de estos fármacos en el tratamiento de la obesidad?

Existen antidiabéticos orales con efectos sobre el control del peso corporal, sobre todo a través de la estimulación de la saciedad. Entre ellos, el liraglutide es el fármaco aprobado por la agencia estadounidense (FDA) y europea (EMA), en base de las evidencias que aportan varios ensayos clínicos, como efectivo en el tratamiento de la obesidad.

– Introducción al tema

El péptido similar al glucagón tipo 1 o por sus siglas en inglés GLP–1 es una hormona peptídica que principalmente promueve la secreción de insulina e inhibe el glucagón. Además, existen evidencias de que también puede promover la pérdida de peso, a través de la estimulación de la saciedad. Los receptores de GLP-1 afectan hipotálamo y sistema gastrointestinal, regulando apetito (al nivel central), reduciendo la ingesta de los alimentos y retrasando el vacío gástrico (al nivel periférico).

El dipeptidil peptidase-4 por sus siglas en ingles DPP-4 presenta actividad enzimática y actúa degradando a la hormona GLP-1.

– Nuevos fármacos para las personas con diabetes que incrementan GLP-1 nativo

1. Agonistas del receptor GLP-1 (liraglutide y exenatide)

LIRAGLUTIDE – es el fármaco que pertenece a la familia de las agonistas del receptor GLP-1.

• En la dosis 1.8 mg/día liraglutide fue aprobado por FDA (en el 2009) y por EMA (en el 2010) para tratamiento de diabetes. En la dosis 3 mg/día fue aprobado por FDA (en el 2014) y por EMA (en el 2015) para tratamiento de obesidad.

 

 

• El liraglutide está direccionado a los pacientes con IMC ≥ 30 o IMC ≥ 27 con comorbilidades (DM2, hipertensión, hipercolesterolemia o apnea).
• Se aconseja empezar con la dosis 0,6 mg e ir incrementando la dosis semanalmente por 0,6 mg más hasta un máximo de 3 mg/día.
• Mejores resultados que Orlistat.
• En los ensayos clínicos que enseñaron su efectividad, se utilizó el liraglutide como estrategia adicional a la intervención basada en estilo de vida (dieta con la restricción calórica 500 kcal/día y consejos de andar ≥ 150 min/semana durante 56 semanas, pérdida de peso entre 5-10 % respecto al peso basal.
• Desventajas:
• Inyecciones subcutáneas,
• El precio elevado,
• Efectos secundarios sobre todo relacionados con sistema gastrointestinal (vómitos, náuseas, diarrea). La intensidad de estos efectos está entre leve y moderado y en teoría estos efectos están presentes durante las primeras semanas de tratamiento. Es importante valorar la dosis inicial para minimizar los efectos adversos. Los pacientes con cáncer de tiroides y con pancreatitis no deberían tomar liraglutide.
• Pacientes deberían estar controlados durante el tratamiento mínimo durante los 3 primeros meses. Se aconseja monitorizar los niveles de glucosa para que los pacientes no lleguen al estado de hipoglucemia. Dedicado especialmente a los pacientes que no les funcionan otros medicamentos para control de peso o para aquellos con prediabetes.

EXENATIDE – otro tipo de agonista del receptor GLP-1.

• Es el fármaco aprobado por FDA y EMA para el tratamiento de la diabetes.
• Actualmente, se llevan a cabo los ensayos clínicos comprobando los efectos del exenatide sobre el tratamiento de obesidad.
• En la mayoría de estudios con exenatide, en cuales se han visto efectos sobre control de peso, fueron estudios diseñados para estudiar el control de glucemia y no fueron diseñados para mirar el efecto sobre peso (5 mg ≥ 5% reducción de peso).

2. Inhibidores de DPP-4 (saxagliptin, alogliptin, sitagliptin)

 

• Son fármacos usados sobre todo para control de glucemia, no estás aprobados para tratamiento de la obesidad.
• Añadiendo al tratamiento con agonistas del receptor GLP-1 sitagliptin, aumentan los niveles de GLP-1, pero no se observa efecto significativo en el control de glucemia, ya que es probable que liraglutide estimula al nivel máximo los receptores de GLP-1.
• Respecto a los resultados recientes de FDA los fármacos que contienen saxagliptin y alogliptin tendrán que llevar la información que pueden potencialmente incrementar el riesgo de insuficiencia cardiaca sobre todo en los pacientes que sufren enfermedades de corazón o del riñón.

 

Bibliografía apartado D

1. Nauck MA, Meier JJ, Cavender MA, El Aziz MA, Drucker DJ. Cardiovascular actions and clinical outcomes with glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors. Circulation. 2017;136: 849–870.
2. Bonadonna RC, Borghi C, Consoli A, Volpe M. Novel antidiabetic drugs and cardiovascular risk: Primum non nocere. Nutr Metab Cardiovasc Dis. Elsevier B.V; 2016;26: 759–766.
3. Nauck MA, Kahle M, Baranov O, Deacon CF, Holst JJ. Addition of a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, to ongoing therapy with the glucagon-like peptide-1 receptor agonist liraglutide: A randomized controlled trial in patients with type 2 diabetes. Diabetes, Obes Metab. 2017;19: 200–207.
4. Nuffer WA, Trujillo JM. Liraglutide: A New Option for the Treatment of Obesity. Pharmacotherapy. 2015;35: 926–934.
5. Manigault KR, Thurston MM. Liraglutide: A Glucagon-Like Peptide-1 Agonist for Chronic Weight Management. Consult Pharm. 2016;31: 685–697.
6. Burcelin R, Gourdy P. Harnessing glucagon-like peptide-1 receptor agonists for the pharmacological treatment of overweight and obesity. Obes Rev. 2017;18: 86–98.

 

  

1. E) DIETOTERÀPIA I FONTS D’INFORMACIÓ.
2. Reduïr el tractament farmacològic amb la dietoteràpia.

                * Existeix bibliografia al respecte?

Sí, claramente existe para cada patologia concreta la evidencia respectiva como por ejemplo ocurre en el caso de la hipertensión:

                * És possible?

Totalmente. Si trabajamos en colaboración con un medico o entablamos relaciones cercanas con los especialistes de nuestros pacientes se podrà valorar progresivamente la reducción de la dosis en determinades patologies

¿Se puede reducir o interrumpir el tratamiento antihipertensivo?

A algunos pacientes, en los que el tratamiento se acompaña de un control efectivo de la PA durante un tiempo largo, se les puede reducir el número y la dosis de los fármacos utilizados, particularmente cuando el control de la PA se acom- paña de cambios saludables en el estilo de vida, como pér- dida de peso, hábitos de ejercicio y dieta baja en grasas y sal, con lo cual desaparece su infl uencia vasopresora. La reducción de la medicación debe hacerse gradualmente y se debe examinar al paciente con frecuencia, por el riesgo de reaparición de la HTA.

1. Mancia G, Fagard R, Narkiewiez K, Redon J, Zanchetti A. Guía práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013). Hipertens y riesgo Cardiovasc. 2013;30(3):1–94.

2. Fonts d’informació d’interaccions fàrmacs-aliments

Practice.based evidence in nutrition

https://www.pennutrition.com/index.aspx

Usuario y contrasenya

Búsqueda de la palabra “interactions”

121 resultados: cursos, presentacions, sumarios de evidencias, respuestras concretes a las preguntes más habituales, links a webs de interès en el tema

En este caso sale mucha información también sobre los suplementos

Bibliosalut

https://bibliosalut.com/index.php?option=com_mtree&task=listcats&cat_id=9&Itemid=92%E2%8C%A9=es#

Agencia espanyola del medicamento y productos sanitarios

https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/portada/home.htm

Lexicomp drug interactions

https://www-uptodate-com.proxy1.athensams.net/drug-interactions/?source=responsive_home#di-disclaimer

 

Oficina de suplementos dietéticos

https://ods.od.nih.gov/HealthInformation/RecursosEnEspanol.aspx

Ajo

https://link.springer.com/article/10.2165%2F11317010-000000000-00000