Dirección de la Sesión: Maite Colomar
Autoras del resumen: Jadwiga Anna Konieczna, Rocío Zamanillo Campos, Alicia Julibert García, Marta Oñate Mayans y Maite Colomar
Asistentes a la sesión: Rocío Zamanillo Campos, Alicia Julibert García, Jadwiga Anna Konieczna, Hilda Carolina Holzmann Bartaburu, Marta Oñate Mayans, Marta Regis Crespí y Selena Borrachero Almodóvar y Maite Colomar Ferrer.
Introducción
El pasado 3 de diciembre tuvo lugar en el CODNIB la primera sesión de trabajo conjunto para tratar el tema de intolerancia a la histamina (IH). Fue una sesión amena y fructífera donde participaron 8 dietistas-nutricionistas colegiadas. Parte de la sesión la dedicamos a debatir las controversias que hay sobre alimentos recomendados o desaconsejados habitualmente en la IH versus la evidencia científica que hay al respeto, comentamos bibliografía reciente y experiencias con pacientes. A continuación os hacemos un resumen sobre la IH, que deriva de un trabajo más amplío al que accedieron los participantes de la sesión.
Una dietista-nutricionista actualizada, es sinónimo de una profesional competente.
Qué es la Intolerancia a la Histamina
La IH no es muy conocida a nivel sanitario y sus síntomas se parecen mucho a alergias o intolerancias alimentarias, por lo tanto, esta afección puede estar en muchos casos infra diagnosticada. Se estima que aproximadamente el 1-3% de la población tiene IH y el 80% de esta población son pacientes de mediana edad.
La IH es una condición patológica que resulta de un desequilibrio de la histamina acumulada y su capacidad de degradación. En muchos casos la IH puede ser transitoria y la persona afectada podrá volver a una dieta normal, una vez superado ese periodo.
Causas
La principal causa de la IH es la alteración en la capacidad de degradación enzimática de la enzima diamine oxidase (DAO) responsable de la degradación de la histamina extracelulary puede ser debido a:
- predisposición genética, manifestada por SNPs – polimorfismos en el gen DAO.
- deterioro adquirido de la función enzimática DAO, incluyendo la ausencia de enzima y sus cofactores tales como vitamina B6, vitamina C, cobre y zinc.
- presencia de enfermedades concomitantes tales como gastritis, síndrome del intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
Otras causa es la activación de los mastocitos (células del sistema inmune capaces de sintetizar la histamina y actuar en la mediación de procesos inflamatorios y alérgicos), en procesos alérgicos (dependientes de IgE) y enfermedades atópicas, enfermedad de la activación de los mastocitos y ciertos factores químicos y físicos (temperaturas extremas, traumas).
Por otra parte, las bacterias que habitan el intestino grueso pueden ser otra fuente de producción de histamina ya que son capaces de degradar la histidina contenida en los alimentos en forma histamina, contribuyendo así a los niveles de la histamina circulante.
Los factores exógenos que contribuyen a la IH incluyen:
- aumento de la ingesta de los alimentos que contienen alto nivel de histamina, tales como productos fermentados, ahumados, curados, procesados o en mal estado.
- ingesta de alimentoso medicamentos liberadores de histamina.
- Ingesta de alimentos o medicamentos que inhiben la actividad de la DAO.
Síntomas
Dependiendo de la expresión de los receptores H1, H2, H3 y H4 de la histamina en el organismo, los síntomas pueden manifestarse en los múltiples órganos y tejidos, incluyendo los siguientes:
- Sistema gastrointestinal (participación de receptores H1/2) – diarrea, dolor de estómago, calambres y/o meteorismo.
- Tracto respiratorio (H1 y H2) – congestión nasal, rinorrea, estornudos, broncoconstricción y/o disnea.
- Piel (H1 y H2) – prurito, rubor y/o urticaria.
- Sistema cardiovascular (receptores H1 y H2) – arritmia, hipotensión y/o taquicardia
- Sistema nervioso central (receptores H3) – dolor de cabeza (migrañas), vértigo, náusea, vómito, desregulación de los ritmos circadianos
- Utero (receptores H1) – dismenorrea
- Médula ósea (receptores H2 y H4) – incremento en la formación de mastocitos
Diagnóstico
El diagnóstico de IH es difícil. Los niveles de histamina en plasma se consideran normales entre 0.3 y 1ng/mL. Cada individuo tiene un nivel de tolerancia distinto, pero concentraciones elevadas provocan síntomas de intolerancia a la histamina incluso en sujetos sanos.
En el proceso diagnóstico se debe descartar mastocitosis sistémica mediante análisis de la triptasa sérica y alergias mediante test de hipersensibilidad cutánea.
Se considera que una persona es intolerante a la histamina cuando sufre 2 o más síntomas y mejora ante una dieta libre de histamina (con tratamiento antihistamínico).
Para el diagnóstico de la IH se ha considerado como gold estándar la provocación oral, tras un mes de dieta baja en histamina, mediante una sobrecarga con 0.5-1mg/kg de histamina y mediciones de histamina en plasma. No obstante, esta práctica está poco extendida por sus potenciales riesgos en individuos sensibles y se ha criticado que en algunos casos los efectos no permiten distinguir entre sujetos sanos e intolerantes.
En la práctica clínica seutiliza para ayudar al diagnóstico de IH la determinación de la actividad sérica de la DAO en unidades de degradación de la histamina (HDU) que corresponde a la actividad DAO que degrada 1pmol/mL(0.11ng/ml).
La intolerancia se considera muy probable cuando la actividad DAO es <40HDU (o <3U/mL), define una intolerancia posible entre 40-80HDU (o 3-10U/mL ) y es poco probable por encima de 80HDU (o >10U/mL). No obstante, hay personas con niveles normales de DAO que responden positivamente a una dieta baja en histamina y otras personas con niveles moderadamente bajo totalmente asintomáticos.
Por último, se ha descrito un test de sensibilidad cutánea (prick test) en 50 minutos para la IH. Se lleva a cabo con una solución al 1% de histamina dihidroclorato (que suele ser el control positivo de todos lo tests de este tipo cuando se valoran alergias) y se considera positivo cuando el diámetro de la reacción supera los 3mm entre los 15 y los 50 minutos tras la punción subcutánea.
Tratamiento dietético
El tratamiento dietético se basará en:
- Restringir los alimentos con contenido alto o moderado en histamina y otras aminas biógenas
- Evitar alimentos y medicamentos liberadores de histamina y/o bloqueadores de la DAO.
- Recomendar la ingesta de alimentos bajos en histamina consumidos en frescos, evitando conservas, comida preparada, procesados y alcohol.
Como la exposición a la histamina va más allá de causas dietéticas, en algunos casos se prescribe antihistamínicos para paliar los síntomas, aunque puede ser contraproducente. En algunos casos se podría valorar la necesidad de suplementar la vitamina C, B6, zinc o cobre aunque hay muy poca literatura al respecto. También existen cápsulas de DAO que se pueden utilizar como parte del tratamiento para ayudar a degradar la histamina.
Alimentos y Aminas
El contenido de aminas biógenas en los alimentos depende de la presencia de aminoácidos libres y microorganismos con actividad decarboxilasa y factores de temperatura, pH, presencia de vitaminas y cofactores.
La histamina y otras aminas biógenas están presentes en la gran mayoría de los alimentos pero, como queda reflejado en una reciente revisión de San Mauro et al 2016, las fuentes de referencia disponibles no reflejan un consenso homogéneo y la variación entre los alimentos hace imposible la estimación exacta del contenido en aminas. Un mismo alimento puede contener un alto, moderado o bajo contenido en histamina.
Alimentos potencialmente ricos en aminas
Para tener un punto de referencia podemos decir que los alimentos y bebidas que fermentan con mayor facilidad son más susceptibles de contener valores elevados de histamina; quesos semi o curados, chucrut, salsa de soja, embutidos, ahumados, conservas y semiconservas, procesados y comida preparada, bebidas alcohólicas, algunas frutas como la fresa, algunas verduras como la berenjena o espinaca, alimentos en mal estado (ver bibliografía imprescindible para más información).
Como las bases de datos de alimentos son limitadas, se puede valorar el contenido de histidina en los alimentos, cuya descarboxilación dará lugar a una mayor concentración de histamina Las tablas de composición de alimentos de USDA sí incluyen niveles de histidina y tiramina.
Otros alimentos a considerar en casos de IH son;
- Alimentos ricos en otras aminas sobre todo putrescina y cadaverina, ya que compiten con la histamina por el enzima DAO y tiramina.
- Alimentos que podrían ser liberadores de histamina endógena tales como bebidas alcohólicas, cítricos, fresas, piña, kiwi, marisco, tomate, chocolate, pescado, champiñones, cerdo y clara de huevo (cruda principalmente).
- Aditivos alimentarios tales como glutamato, benziato, algunos colorantes (amarillo E-102 y E-110, rojo E-124, amarante E-123), sulfitos y nitritos.
- Alimentos bloqueadores de la DAO: bebidas con alcohol, especialmente vino y destilados.
- Medicamentos que inhiban la DAO o liberen histamina, tales como relajantes musculares, analgésicos, anestésicos locales, antihipóticos, antihipertensivos, antiarrítmicos, antibióticos, antidepresivos, mucolíticos, broncolıticos, diuréticos y pruebas con contraste.
Conclusiones
Cada persona afectada de IH tiene un umbral de tolerancia a la histamina diferente y sus síntomas son muy variables, además los niveles de tolerancia pueden variar durante el tiempo. Por todo esto, una vez realizada con éxito la dieta baja en histamina, esta debe ser progresada y personalizada según los niveles de tolerancia.
Los síntomas de IH no siempre aparecen tras la ingesta de alimentos problemáticos ya que puede ser por acumulación de histamina, no obstante, un registro de ingesta de alimentos y síntomas puede ser muy útil.
Hay estudios que indican que tras 6 meses o un año de dieta controlada en histamina mejora los niveles de DAO (si estaban bajos) y la tolerancia a la ingesta de histamina mejora.
Bibliografía imprescindible:
- Maintz and Novak 2007: Histamine and histamine intolerance.
- San Mauro et al 2016: Histamine intolernace and dietary management: A complete review.
Otra bibliografía recomendada:
- Rosell-Camps et al 2012: Histamine intolerance as a cause of chronic digestive complaints in pediatric patients.
- Smolinska et al 2013: Histamine and gut mucosal immune regulation.
- Music et al 2012: Serum diamine oxidase activity as a diagnositc test for histamine intolerance.
- Balla J 2014: Is there a Diet for Histamine Intolerance?