2a Sessió de formació del CODNIB

ALIMENTS I FÀRMACS

Interaccions, efectes secundaris sobre el control del pes corporal, noves perspectives d'ús dels antidiabètics orals, eficàcia de la dietoteràpia i fonts d'informació

ÍNDEX

A) INTRODUCCIÓ AL TEMA
Què és una interacció farmacològica?
Quan es considera clínicament rellevant una interacció?
Es produeixen habitualment les interaccions fàrmacs-aliments?
Quins factors intervinen?

B) TIPUS D'INTERACCIONS FÀRMACS-ALIMENTS
Tipus dinteraccions. Breu repàs al procés farmacocinètic i farmacodinàmic.

Interaccions fisicoquímiques
Interaccions farmacocinètiques: LADME
Interaccions farmacodinàmiques: agonistes i antagonistes.

Quan prendre un medicament. Diferència entre prendre un medicament SEPARAT DE les menjades o amb les menjades.
Interaccions farmacodinàmiques

3.1. El tamoxifè (fàrmac utilitzat en el tractament del càncer d'epit) i el consum de soja.

3.1.1. De quina manera poden influir els fitoestrògens de la soja al tractament amb tamoxifè?

3.1.2 És contraproduent consumir suplements de fitoestrògens de soja si s'està amb tractament per càncer de pit? I el consum de soja i derivats pot influir-hi també?

3.1.3 Es coneixen dades sobre les quantitats que s'han de consumir de fitoestrògens perquè s'observi l'efecte? Amb quina quantitat de soja i/o derivats de soja s'hi arribaria?

3.1.4 Conclusió

Interaccions farmacocinètiques

4.1. Deficiència de vitamina B12 associada al consum d'IBPs (Inhibidors de la Bomba de Protons) com l'omeprazol.

4.1.1 Hi ha un risc de dèficit d'aquesta vitamina pel consum crònic i/o puntual d'aquest tipus de fàrmac?

4.1.2 Quines conseqüències pot tenir sobre el pacient?

4.1.3 És recomanable la suplementació amb vitamina B12? A partir de quan?

4.2. Estatins (medicaments hipolipemiants) i ciclosporina (immunosupressor) i consum d'aranja (aranja) (inhibeix el metabolisme hepàtic per inhibició del Citocrom P450).

4.2.1 Quines conseqüències pot tenir en els pacients?

4.2.2 Quina quantitat d'ataronja cal consumir per observar l'efecte?

4.2.3 Cal eliminar per complet el consum d'aquest aliment o és suficient serparar-lo de la presa del medicament?

C) EFECTES SECUNDARI DELS MEDICAMENTS SOBRE EL CONTROL DEL PES
Tractaments farmacològics amb efectes sobre el control del pes: antidepressius (antidepressius tricíclics i mirtazapina), fàrmacs per al tractament del trastorn bipolar (lit, àcid valproic), l'esquizofrènia (olanzapina i quetiapina) i antidiabètics orals.

D) NOUS PERSPECTIVES D'ÚS DELS ANTIDIABÈTICS ORALS
La utilització dels nous antidiabètics en el tractament de l'obesitat (agonistes del receptor GLP-1 –exenatida i liraglutide-, inhibidors DPP-4).

E) DIETOTERÀPIA I FONTS D'INFORMACIÓ.
Reduïu el tractament farmacològic amb la dietoteràpia.
Fonts d'informació d'interaccions fàrmacs-aliments

A) INTRODUCCIÓ AL TEMA
Què és una interacció farmacològica?

Una interacció farmacològica és el procés a través del qual es produeix una modificació de lefecte del fàrmac, causada per la presència de substàncies (aliments, alcohol, aditius, altres fàrmacs…) que són administrades de forma simultània al pacient. Aquesta interacció pot ocasionar un problema clínic tant si produeix un increment de lefecte del fàrmac (major toxicitat) com si produeix una disminució dels seus efectes (menor efecte terapèutic)(1).

Per altra banda, una interacció entre un medicament i un aliment es pot definir com (2):

La modificació dels efectes dels nutrients per ladministració anterior o simultània dun medicament (2).
La modificació dels efectes dun medicament per ladministració anterior o simultània daliment (2).

Quan es considera clínicament rellevant una interacció?

Una interacció es considera clínicament rellevant quan l'activitat terpèutica i/o toxicitat d'un fàrmac es modifica de tal manera que cal un reajust de la posologia del medicament o una altra intervenció mèdica en provocar reaccions adverses o una manca d'eficàcia important.

Es produeixen habitualment les interaccions fàrmacs-aliments?

La proporció de reaccions adverses degudes a interaccions entre medicaments i aliments no es coneix exactament i, en moltes ocasions, només quan es produeix una reacció adversa greu aquest tema rep l'atenció deguda (2) i, molt sovint, aquest no és el cas. És per això que des d'un punt de vista epidemiològic hi ha certa discrepància sobre la importància real de les interaccions farmacològiques sobre la salut de la població (1).

Per altra banda, les interaccions entre medicaments i aliments no es detecten amb tanta facilitat com les interaccions entre medicaments, encara que la seva freqüència potencial és molt més gran ja que els aliments són les substàncies que més s'associen als medicaments (2).

Uns dels factors que potencialment podria contribuir a la manca datenció daquestes situacions són:

l'absència d'una definició i classificació de les interaccions entre M i A universalment acceptada.
les dificultats dels professionals sanitaris per interpretar l'abundant informació publicada.
la manca daplicació pràctica dels coneixements sobre interaccions en els pacients (2).

Tot i que la seva influència sobre la salut general pot ser relativa a la gran majoria dels casos es tracta d'un problema evitable (1) pel qual l'elaboració d'una correcta història clínica i dietètica del pacient pot ajudar a disminuir el risc que suposin les interaccions farmacològiques per la salut.

Quins factors intervinen?

Alguns factors predisposants a l'aparició d'interaccions farmacològiques són:

La polimedicació
L'estat de salut del pacient (possibles patologies) i l'edat
L'estat nutricional.
Característiques del fàrmac:

Fàrmacs amb marge terapèutic estret (Imatge 1).

Fàrmacs amb una corba dosi-efecte de gran pendent.

Fàrmacs que per ser eficaços cal mantenir una concentració plasmàtica constant.

Imatge 1. Fàrmacs considerats de marge o índex terapèutic estret

Font: Mestres i Duran. Farmacologia a Nutrició.

Bibliografia apartat A

Mestres i Duran. Farmacologia a Nutrició. 1^o ed. Editorial Mèdica Panamericana, editor. Madrid; 2013. 325 p.
San Miguel Samano M, Sánchez Méndez J. Interaccions aliment/medicament. Inf Ter Sist Nac Salut. 2011;3–12.

B) INTERACCIONS FÀRMACS-ALIMENTS
Tipus dinteraccions. Breu repàs al procés farmacocinètic i farmacodinàmic.

Existeixen diferents maneres de classificar les interaccions: interacció fàrmac-aliment, interacció aliment-fàrmac, etc. En aquesta sessió classificarem les interaccions segons els seus mecanismes d'acció en: interaccions fisicoquímiques, farmacocinètiques i farmacodinàmiques.

Interaccions fisicoquímiques

Són reaccions degudes a fenòmens purament fisicoquímics i no intervinen processos fisiològics de l'organisme. Lo resultat es gaireben totjorn una disminució de la quantitat de fàrmac o de nutrient que s'absorbeix. Es poden produir per diferents mecanismes(2):

Complexació o formació de precipitats insolubles

Adsorició

Augment de la solubilitat

Interaccions per modificacicaions del pH gastrointestinal

Interaccions per un mecanisme Redox

Interaccions farmacocinètiques: LADME

Són aquelles interaccions que es produeixen com a conseqüència de la modificació d'algunes de les etapes de la farmacocinètica normal del fàrmac, és a dir, en alguna de les següents etapes que es poden abreujar amb l'acrònim LADME:

Alliberament (Alliberació) à la velocitat de disgregació d'un fàrmac depend de les condicions fisiològiques tals com el pH, motilitat i secrecions gàstriques que poden ser afectades per la presència d'aliments.

Absorció als aliments poden actuar a diferents nivells: retardar el vaciament gàstric, augmentar la motilitat intestinal, estimular les secrecions GI, modificar l'aclariment presistèmic dels fàrmacs a nivell hepàtic.

Distribució als mecanismes d'interacció poden ser deguts a un desplaçament de la unió al PP o bé per un dèficit de PP per una alimentació inadequada.

Metabolisme als mecanismes d'interacció poden ser deguts a que els aliments aportin substrats necessaris per a les reaccions de conjugació, els aliments poden provocar inducció o inhibició dels sistemes enzimàtics, els aliments produeixen canvis en el fluix sang esplènic-hepàtica.

És interessant destacar que, tot i que la majoria de processos de metabolització es produeixen a nivell hepàtic, els isoenzims responsables d'aquestes reaccions es troben a molts teixits i el CYP 3A4, que és el més abundant del citocrom P450, i que és el responsable de la biotransformació de més del 50% dels fàrmacs2.

Excreció als mecanismes d'interacció poden ser deguts a la competició pels sistemes de reabsorció a nivell tubular o modificacions del pH de l'orina.

En general tenen com a conseqüència una variació en la concentració plasmàtica del fàrmac i per tant poden augmentar o disminuir la seva activitat terapèutica o retardar-la.

Interaccions farmacodinàmiques: agonistes i antagonistes

Les ineraccions es poden produir als receptors farmacològics o per sinèrgies funcionals i per alteració dels sistemes de transport cel·lulars. Tenen com a conseqüència canvis a l'efecte del fàrmac com a conseqüència d'una potenciació (agonistes) o una disminució (antagonsites) dels efectes propis de la substància.

Aquest tipus d'interaccions són menys freqüents tot i que n'hi ha alguna de rellevant com és el cas de la vitamina K i els anticoagulants orals que veurem a continuació, la regalèssia i els antihipertensius o l'alcohol i els fàrmacs que actuen a nivell d'estimulació o depressió del sistema nerviós central.

Quan prendre un medicament. Diferència entre prendre un medicament SEPARAT DE les menjades o amb les menjades.

– Administració SEPARADA de les menjades: 1 hora abans de menjar o 2 hores després d'haver menjat.

– Administració dels fàrmacs AMB les menjades: durant o després de les menjades.

En aquest gràfic es pot apreciar els canvis que es produeixen només pel fet de prendre els fàrmacs amb o sense aliments.

Font: Mestres i Duran. Farmacologia a Nutrició.

Bibliografia punts 1 i 2 apartat B

Mestres i Duran. Farmacologia a Nutrició. 1^o ed. Editorial Mèdica Panamericana, editor. Madrid; 2013. 325 p.
San Miguel Samano M, Sánchez Méndez J. Interaccions aliment/medicament. Inf Ter Sist Nac Salut. 2011;3–12.

Interaccions farmacodinàmiques

3.1. El tamoxifè (fàrmac utilitzat en el tractament del càncer d'epit) i el consum de soja.

3.1.1. De quina manera poden influir els fitoestrògens de la soja al tractament amb tamoxifè?

En pacients amb càncer de mama, a nivell tumoral, tamoxifèn actua principalment com un antiestrogen, prevenint la unió de l'estrogen al receptor estrogènic (1).

La soja, també coneguda com Glycine màx, conté la classe de fitoestrògens

coneguts com a isoflavones, específicament, genisteïna, daidzeïna, gliciteïna,

bioxanina A i formononetina. Les isoflavones s'assemblen a 17-beta-estradiol a la seva

estructura, i com a tals són capaços d'unir-se al receptor d'estrogen (ER) in vitro,

comportant-se com un modulador selectiu del receptor d'estrogen natural

(SERM). Per exemple, s'ha trobat que les isoflavones de soja exerceixen activitat

agonista i antagonista parcial d'ER depenent de les concentracions locals de

estrògens, amb propietats antagonistes en concentracions similars als nivells

premenopàusiques i propietats agonistes amb nivells postmenopàusics (2).

No és clar si les isoflavones de la soja afecten el càncer de mama, especialment el càncer de mama de receptors d'hormones positius. Les isoflavones poden afectar la capacitat de la teràpia hormonal de fer la seva feina si les dues molècules competeixen per ingressar als mateixos receptors d'estrogen. Si les isoflavones envien un senyal estrogènic més feble al receptor en comparació del tamoxifè (i amb l'estrogen del cos), les isoflavones podrien ser capaces de reduir el creixement de les cèl·lules de la mama que depèn de l'estrogen. No obstant això, si les isoflavones envien a les cèl·lules de la mama un senyal estrogènic més fort que el tamoxifè, s'origina un problema (3).

Diversos factors influeixen en l'activitat biològica de les isoflavones de soja al cos. Primer, les isoflavones de soja mostren selectivitat cap a ER-ß sobre ER-α. Això és important perquè ERß sembla estar associat amb efectes antiproliferatius

i anticarcinogènics, mentre que es creu que ERα promou la carcinogènesi, i és la forma mesurada clínicament en el tractament de pacients amb càncer de mama. A la mama, ERß es troba a les cèl·lules epitelials ductals i lobulars, així com a les cèl·lules de l'estroma, mentre que ERα es troba només a les cèl·lules epitelials i no a l'estroma de la mama. D'altra banda, ERα és el receptor utilitzat per classificar el càncer de mama ER positiu, i aquell a través del qual el tamoxifè exerceix els seus efectes antiproliferatius. Alguns han suggerit que ERß funciona com un possible gen supressor tumoral, assenyalant evidència que ERß pot controlar la proliferació induïda per ma ERα. Si la soja activa preferentment ERß, això pot explicar els seus efectes quimiopreventius.

En segon lloc, l'evidència preclínica ha demostrat que sota condicions d'alta concentració d'estrògens similars als nivells premenopàusics, les isoflavones de soja actuen com a antagonistes d'ER, mentre que en condicions de baix nivell d'estrogen comparable als nivells postmenopàusics són agonistes d'ER (4).

3.1.2 És contraproduent consumir suplements de fitoestrògens de soja si s'està amb tractament per càncer de pit? I el consum de soja i derivats pot influir-hi també?

Fins que s'aclareixi el panorama, molts metges recomanen que les dones que reben teràpia hormonal o que estan diagnosticades amb càncer de mama de receptors d'estrogen positius evitin els suplements de soja, ja que contenen concentracions elevades d'isoflavones. Tot i això, en general, pots menjar quantitats moderades d'aliments de soja com a part d'una dieta balancejada. Entre 1 i 3 porcions de soja per dia (una porció equival al voltant de mitja tassa) és semblant a la ingesta diària de soja d'una dona japonesa mitjana. Si rebeu teràpia hormonal per combatre un càncer de mama de receptors d'hormones positius i us preocupen els efectes dels fitoestrògens, pregunta-li al teu metge o nutricionista diplomat quanta soja pots menjar (3).

3.1.3 Es coneixen dades sobre les quantitats que s'han de consumir de fitoestrògens perquè s'observi l'efecte? Amb quina quantitat de soja i/o derivats de soja s'hi arribaria?

Set estudis inclosos d'aquesta revisió van investigar l'efecte de la soja a

combinació amb teràpies hormonals: tamoxifè i inhibidors de la

aromatasa. Quatre estudis de cohorts i tres ACA no van informar diferències

significatives respecte als resultats del tractament o les taxes d'efectes

adversos associats amb l'ús de soja entre les dones que rebien teràpia amb

tamoxifè.

Hi ha una manca d'evidència que mostri mal per l'ús de soja respecte al

risc de càncer de mama o recurrència, segons les dades d'observació a llarg

termini. La ingesta de soja consistent amb la dieta japonesa tradicional (2-3 racions

diàries, que contenen 25-50 mg d'isoflavones) pot protegir contra el càncer de

mama i la recurrència. Els assaigs en humans mostren que la soja no augmenta

estradiol circulant ni afecta els teixits diana que responen als estrògens. Els

dades prospectives dús de soja en dones que prenen tamoxifè no indiquen un

augment en el risc de recurrència (2).

3.1.4 Conclusió

El consum de soja es pot associar amb un risc menor d'incidència, recurrència i

mortalitat del càncer de mama. Aquesta revisió suggereix que, per contra, el consum de soja pot protegir contra el desenvolupament de càncer de mama, i menys, la

recurrència del càncer de mama i la mortalitat, encara que això només es basa en dades d'observació. La soja no té efectes estrogènics en els humans. El consum de soja consistent amb una dieta tradicional japonesa sembla segur per als supervivents de càncer de mama. Si bé no hi ha evidència clara de dany, calen millors proves que confirmin la seguretat abans que es pugui recomanar l'ús d'isoflavones a altes dosis (≥100 mg) en pacients amb càncer de mama.

Calen assaigs més llargs ia llarg termini per definir millor aquests efectes. A

particular, cal investigació per identificar més clarament els possibles

subgrups de dones que poden beneficiar-se de forma diferencial de la soja o no,

segons l'estat del receptor i/o l'ús de la teràpia antiestrogen. Mentrestant,

atès que l'efecte general de la soja, si escau, sembla ser protectora tant per a la incidència com per a la recurrència del càncer de mama, el consum moderat de

soja sembla ser segur i possiblement beneficiós per a la majoria de les dones (2).

Bibliografia apartat 3.1

Agència espanyola de medicaments i productes sanitaris [Internet]. Spain: The Association; [updated 2017 Nov 8; cited 2017 Nov 17]. Available from: https://www.aemps.gob.es/cima/dochtml/ft/63754/FichaTecnica_63754.html
Fritz, H., Seely, D., Flower, G., Skidmore, B., Fernandes, R., Vadeboncoeur, S., Fergusson, D. (2013). Sóc, red clover, and isoflavones and breast cancer: A systematic review. PLOS ONE, (8).
org [Internet]. Ardmore: The Association; [updated 2017 Nov 8; cited 2017 Nov 17]. Available from: http://www.breastcancer.org/es/consejos/nutricion/reducir_riesgo/alimentos/ soja
Zhang, FF, Haslam, DE, Terry, MB, Knight, JA, Andrulis, IL, Daly, MB, et al. (2017). Dietary isoflavone intake and all-cause mortality in breast cancer survivors: the breast cancer family registry. Cancer 123, 2070–2079. doi: 10.1002/cncr.30615.

Interaccions farmacocinètiques

4.1. Deficiència de vitamina B12 associada al consum d'IBPs (Inhibidors de la Bomba de Protons) com l'omeprazol.

Els inhibidors de la bomba de protons (IBP) també poden alterar l'absorció de vitamina B12. Per a una absorció correcta és essencial l'acció de l'àcid gàstric que a nivell estomacal permet alliberar la vitamina de les proteïnes ingerides. Un cop en forma lliure la vitamina B12, s'unirà al factor intrínsec i s'absorbirà a la part terminal de l'ili. La supressió de la secreció d'àcid gàstric produïda pels IBP i també pels antihistamínics H2 pot donar a situacions de malabsorció de la vitamina B12 (1).

Tipus

– Omeprazol (Prilosec), també disponible com a producte de venda lliure (sense necessitat de recepta mèdica)

– Esomeprazol (Nexium), també disponible com a producte de venda lliure (sense necessitat de recepta mèdica)

– Lansoprazol (Prevacid)

– Rabeprazol (AcipHex)

– Pantoprazol (Protonix)

– Dexlansoprazol (Dexilant)

– Zegerid (omeprazol amb bicarbonat de sodi), també disponible com a producte de venda lliure (sense necessitat de recepta mèdica) (2)

4.1.1 Hi ha risc de dèficit d'aquesta vitamina per consum crònic i/o puntual d'aquest tipus de fàrmacs?

Els inhibidors de la bomba de protons (per exemple, omeprazol i lansoprazol), usats en la teràpia de la síndrome de Zollinger-Ellison i en la malaltia de reflux gastroesofàgic (ERGE), redueixen notablement la secreció d'àcid estomacal requerida per a l'alliberament de la vitamina B12. S‟ha trobat que la utilització a llarg termini d‟inhibidors de la bomba de protons disminueix els nivells sanguinis de vitamina B12. No obstant això, la deficiència de vitamina B12 generalment no es desenvolupa fins a almenys després de tres anys de teràpia contínua (3-4). No sestableix cap risc real en cas de consum puntual o de curta durada.

4.1.2 Quines conseqüències pot tenir al pacient?

El dèficit de vitamina B12 és freqüent en persones d'edat avançada, pel consum més gran d'IBPs com a conseqüència de la plurimedicació. Un dèficit prolongat de vitamina B12 es pot manifestar per alteracions cutànies (hiperpigmentació, vitiligen), gastrointestinals (glositis, icterícia), hematològiques (anèmia macrocítica o megaloblàstica, trombocitopènia) i neuropsiquiàtriques (trastorn cognitiu, debilitat).

4.1.3 És recomanable la suplementació amb vitamina B12? A partir de quan?

En cas de ser necessari un tractament amb aquests fàrmacs és recomanable utilitzar la dosi més baixa possible que alleugi els símptomes (com omeprazol 10 mg al dia) o de manera intermitent segons els símptomes (omeprazol 10–20 mg al dia quan sigui necessari) i avaluar de manera periòdica la necessitat d'un tractament a llarg termini i considerar comorbiditat.

Amb les dades disponibles, no es recomana la vigilància de les concentracions de vitamina B12 ni l'administració profilàctica de suplements de vitamina B12 a tots els pacients tractats. Sí que sembla prudent, però, una supervisió periòdica dels nivells de vitamina B12 en els pacients en tractament prolongat i amb més risc de dèficit, com les persones d'edat avançada. En cas d'existir dèficit, valorar si retirar el fàrmac o suplementar aquest dèficit amb vitamina B12 (5).

Si hi ha dèficit, l'Institut Linus Pauling recomana que els adults majors de 50 anys prenguin entre 100 i 400 μg/dia de vitamina B12 suplementària (6).

Bibliografia apartat 4.1

Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya 2014; Vol.12 (1):3-4.

https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000381.htm visualitzat el 17 de novembre de 2017
Dharmarajan TS, Kanagala MR, Murakonda P, Lebelt AS, Norkus EP. Do acid-lowering agents affect vitamin B12 status in older adults? J Am Med Dir Assoc. 2008;9(3):162-167.
Wilhelm SM, Rjater RG, Kale-Pradhan PB. Perils i pitfalls de llarg termini efecte de proton pump inhibitors. Expert Rev Clin Pharmacol. 2013;6(4):443-451.
Jameson R. Lam, Jennifer L. Schneider, Wei Zhao, Douglas A. Corley. Proton Pump Inhibitor and Histamine 2 Receptor Antagonist Use and Vitamin B12 Deficiency. 2013;310(22):2435–2442. doi:10.1001/jama.2013.280490
Valuck RJ, Rusci JM. A case-control study on adverse effects: H2 blocker or proton pump inhibitor use and risk of vitamin B12 deficiency in older adults. J Clin Epidemiol. 2004;57(4):422-428

4.2. Estatins (medicaments hipolipemiants) i ciclosporina (immunosupressor) i consum d'ataronja (aranja) (inhibeix el metabolisme hepàtic per inhibició del Citocrom P450).

4.2.1 Quines conseqüències pot tenir en els pacients?

Mecanime: El suc d'ataronja inhibeix l'enzim CYP 3A4, del citocrom P450. Aquesta interacció té lloc a nivell dels enteròcits de l'intestí prim ia nivell hepàtic. Els responsables de l'ataronja de produir aquest efecte són els flavonoides: narigina i naringerina, entre altres i estudis més recents també assenyalen les furanocumarines i sesquiterpens.

Efecte acumulatiu: l'efecte inhibitori es produeix ràpidament i és prolongat de manera que amb la ingesta repetida d'aquesta fruita s'espera un efecte acumulatiu que augmenta la magnitud de la interacció.

Conseqüències: augment dels efectes secundaris com la rabdomiòlisi.

4.2.2 Quina quantitat d'ataronja cal consumir per observar l'efecte?

1 sol tassó de suc de 200ml és capaç de produir un efecte inhibitori proper al màxim.

La ingesta crònica produeix efectes acumulatius i augmenta la magnitud de la interacció.

El consum de suc un dia té la capacitat d'inhibir el metabolisme d'un fàrmac que s'ingereix el dia següent.

4.2.3 Cal eliminar per complet el consum d'aquest aliment o és suficient serparar-lo de la presa del medicament?

Sí, és recomanable que s'eviti el consum d'aquesta fruita i suc quan hi ha la possibilitat d'augmentar la toxicitat del fàrmac com a conseqüència de l'augment dels seus nivells plasmàtics.

En el cas particular de la simvastatina s'ha vist que suan es pren 24 hores després de la ingesta d'una dosi elevada de suc d'ataronja, l'efecte sobre la concentració de simvastatina és només del 10% de l'efecte observat durant la ingesta simultània de simvastatina i suc. També s'ha vist que la interacció potencial de dosis elevades de suc amb el CYP 3A4 és dissipa durant els 3-7 dies després de la ingesta de l'última dosi de suc.

Bibliografia apartat 4.2

Mestres i Duran. Farmacologia a Nutrició. 1^o ed. Editorial Mèdica Panamericana, editor. Madrid; 2013. 325 p.

Kiani J, Imam S. Medicinal importància de grapefruit juice and its interaction with various drugs. Nutrition Journal 2007, 6:33. Disponible a: http://www.nutritionj.com/content/6/1/33

C) EFECTES SECUNDARI DELS MEDICAMENTS SOBRE EL CONTROL DEL PES COROPORAL
Tractaments farmacològics amb efectes sobre el control del pes: antidepressius (antidepressius tricíclics i mirtazapina), fàrmacs per al tractament del trastorn bipolar (lit, àcid valproic), l'esquizofrènia (olanzapina i quetiapina) i antidiabètics orals.

És significatiu l'augment de pes que representen els fàrmacs

antidepressius?

ANTIDEPRESSIU TERCICLIC

L'augment de pes es deu principalment a l'ús de l'inhibidor selectiu de la

recaptació de serotonina (ISRS). L'ús d'ISRS s'associa amb l'augment de pes a

presència de comportaments poc saludables, el sedentarisme i el tabaquisme 1

Els participants que van usar inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (ISRS, n = 198) van tenir un major augment en l'IMC en comparació amb els que no els van usar (+0.74 i +0.23 kg/m (2), respectivament, P <.001). L'augment de pes es va observar només en dones, control del pes i les diferències en la senyalització serotoninèrgica entre homes i dones. Els usuaris que van fer servir ATC (ANTIDEPRESSIUS TRICÍCLICS) s'observa que van tenir perfils de risc de salut significativament pitjors amb una pressió arterial diastòlica més alta (P ≤ 0.0001) i triglicèrids (P = 0.023) en comparació amb els no usuaris per a un IMC donat i també s'observa que la re- d'ATC. (3)

MIRTAZAPINA

Els subjectes tractats amb ISRS (selectiu de la recaptació de serotonina) i olanzapina

van tenir el major augment de pes (4,21 +/- 1,90 kg). Tot al contrari amb els usuaris que van fer servir mirtazapina i venlafaxina. (4)

Com es podria contrarestar aquest efecte?

En receptar medicaments antidepressius, pot ser necessari controlar i considerar el

pes corporal i el perfil de risc cardiovascular. Les dades suggereixen que les

antidepressius utilitzat en pacients amb depressió podria agreujar greument

els problemes d'ús d'antidepressius relacionats amb el pes preexistent i la

possibilitat que lús combinat amb antidepressius específics pugui tenir un efecte únic sobre el pes mitjançant les interaccions entre medicaments.

L'ús de fibra a l'alimentació té la finalitat d'ajudar a la reducció de pes. En el cas dels antidepressius tricíclics (amitriptilina, doxepina i imipramina) hi ha una interacció durant la ingesta conjunta de fibra, reduint considerablement els nivells plasmàtics del fàrmac

LITI

És significatiu laugment de pes que representen els fàrmacs trastorn bipolar?

Els estabilitzadors de l'estat d'ànim tendeixen a un risc de pes guany alt amb l'administració de liti.

Com es podria contrarestar aquest efecte?

Hi ha interacció entre el liti i la ingesta conjunta de fibra, en concret amb la ispàgula (psili), reduint considerablement els nivells plasmàtics del fàrmac (14 – 48%) (16).

ÀCID VALPROIC

L'ús de valproat en si mateix no té cap efecte sobre els nivells de tiroxina (T4). Però l'administració conjunta de carbamazepina i valproat sí que tenen efecte en els nivells de tiroxina(T4), de manera que els disminueixen (5).

Com es podria contrarestar aquest efecte?

S'han descrit repercussions pel consum conjunt de la fibra tipus chitosan (quitosà), amb fins de reducció de pes, atès que aquest tipus de fibra s'usa per reduir l'absorció de greixos. 12

És significatiu l'augment de pes que representen els fàrmacs esquizofrènia?

És important destacar que els subjectes amb esquizofrènia i trastorn bipolar poden tenir una predisposició genèticament basada en la desregulació de la gana, la resistència a la insulina (prevalença significativament alta de diabetis) i el desequilibri endocrí que involucra els esteroides gonadals.

Els APD (ANTIPSICÒTICS) probablement indueixen una disfunció metabòlica al

produir un augment sobtat de la gana i un augment de pes en subjectes

predisposats. Els subjectes amb alt risc s'han d'identificar d'hora durant el

tractament APD perquè puguin brindar assessorament sobre l'estil de vida i

assistència farmacològica. 8.

L'augment de pes excessiu (BWG) s'ha de prevenir o atenuar mitjançant la selecció adequada de medicaments, la combinació o el canvi d'agents, l'assistència nutricional i l'exercici físic.

L'evidència convergent suggereix una jerarquia a la magnitud de BWG que pot ser induïda per diversos agents, sent molt alta per a clozapina i olanzapina; alt

per a quetiapina, zotepina, clorpromazina i tioridazina; moderada per a risperidona i

sertindol; i baixa per a ziprazidona, amisulpirida, haloperidol, flufenazina, pimozida i

molindona. 15

OLANZAPINA

L'ús d'olanzapina (OLZ) s'han convertit en el tractament farmacològic de primera línia per als pacients amb esquizofrènia. Tot i això, el tractament amb OLZ sovint s'associa amb un guany de pes corporal provocant un canvi ràpid i marcat en l'expressió del gen hipotalàmic relacionat amb la sacietat i l'alimentació.6.

L'augment de pes relacionat amb l'olanzapina no s'associa de manera independent amb el resultat simptomàtic en controlar la durada del tractament. Es necessiten estudis addicionals per estendre aquestes troballes a altres trastorns i medicaments. [7] No obstant això, la clozapina i l'olanzapina semblen mostrar una alta propensió a induir la disregulació de la glucosa i la dislipidèmia

Ccom es podria contrarestrar aquest efecte?

El guany de pes es pot reduir a l'addició de NALTREXONA. La retirada d'OLZ als usuaris permet restaurar l'eliminació de glucosa a través d'una secreció d'insulina més gran.

QUETIAPINA 

L'augment de pes s'observa menys constantment amb risperidona o quetiapina.

Com es podria contrarestar aquest efecte?

El canvi d'un antipsicòtic d'alt risc a un antipsicòtic de baix risc per això

general mitiga o reverteix el pesoganança. Per als antidepressius de segona generació, hi pot haver una pèrdua modesta de pes amb bupropió i un augment de pes modest amb mirtazapina i paroxetina.

Amantadina, la metformina i la reboxetina van demostrar disminuir significativament el BWG (que pot haver arribat a augmentar en més del 10%) induït per APD. Tot i això, són necessàries noves estratègies per tractar aquest efecte secundari en una població clínica particularment propensa a un mal compliment i sota un alt risc de fàrmac negatiu.interacció. 9.

La metformina és efectiva per reduir el pes en usuaris amb esquizofrènia o trastorn esquizoafectiu que després del tractament amb antipsicòtics atípics. 13

Una interacció significativa de temps per tractament suggereix que els beneficis de

la metformina es pot continuar acumulant amb un tractament més prolongat. La metformina pot tenir un paper important en la disminució de les conseqüències adverses de l'obesitat i el deteriorament metabòlic en pacients amb esquizofrènia. 14

És significatiu l'augment de pes que representen els fàrmacs antidiabètics orals?

La majoria dels pacients amb diabetis mellitus tipus 2 tenen excés de pes o obesitat en el moment del diagnòstic, i l'obesitat és un factor de risc reconegut per a la diabetis tipus 2 i la malaltia coronària.

Les farmacoteràpies tradicionals per a la diabetis tipus 2 poden augmentar encara més el pes i això pot soscavar els beneficis del control glucèmic millorat.

a) Biguanides
b) Alfa-glucosilada
c) Glitazones

S'ha demostrat consistentment que les biguanides com la metformina tenen un efecte beneficiós sobre el pes 11.

Els inhibidors de l'alfa-glucosidasa es consideren neutres pel que fa al pes; de fet, els resultats d‟alguns estudis mostren que causen reduccions de pes 11.

Les tiazolidindiones (TZD) s'associen típicament amb un augment de pes i un risc d'edema més gran, mentre que l'impacte d'algunes TZD, com la pioglitazona, sobre l'homeòstasi dels lípids podria ser beneficiós. 11.

Bibliografia apartat C

L‟ús d‟antidepressius SSRI potencia l‟augment de pes en el context d‟estils de vida poc saludables: resultats d‟un estudi de seguiment de 4 anys a Austràlia.

Shi Z, Atlantis E, Taylor AW, Gill TK, preu K, Appleton S, Wong ML, Licini J. BMJ Open . 2017 11 d'agost; 7 (8): e016224. doi: 10.1136 / bmjopen-2017-016224.

Associació sexual específica entre l'ús d'antidepressius i el pes corporal en un estudi poblacional en adults grans.

Noordam R, Aarts N, Tiemeier H, Hofman A, Stricker BH, Visser LE. J Clin Psychiatry. 2015 Jun; 76 (6): e745-51. doi: 10.4088 / JCP.13m08896

L'ús tricílic i d'ISRS influeix a l'associació entre l'IMC i els factors de risc per a la salut.

Serodi KJ, Ardern CI, Rotondi MA, Kuk JL. Clin Obes. 2014 Des; 4 (6): 296-302. doi: 10.1111 / cob.12067. Epub 2014 Jul 18

Efecte dels antipsicòtics atípics augmentats sobre el canvi de pes en pacients amb un trastorn depressiu més gran en un entorn naturalista.

Seu HJ, Jung YE, Woo YS, Jun TY, Chae JH, Bahk WM. Hum Psychopharmacol. 2009 Mar; 24 (2): 135-43. doi: 10.1002 / hup.1001

Efectes endocrins dels fàrmacs antiepilèptics].

Leśkiewicz M, Budziszewska B, Lasoń W. Przegl Lek . 2008; 65 (11): 795-8. Revisió. Polonès

Un perfil baix de TSH prediu el guany de pes induït per l'olanzapina i l'alleujament amb topiramat adjuvant en voluntaris homes sans.

Evers SS, van Vliet A, van Vugt B, Scheurink AJ, van Dijk G. Psiconeuroendocrinologia. 2016 abr; 66: 101-10. doi: 10.1016 / j.psyneuen.2015.12.024. Epub 2016 4 de gener

Associacions entre l'obesitat, l'augment de pes agut i la resposta al tractament amb olanzapina a l'esquizofrènia en adolescents.

Kemp DE, Correll CU, Tohen M, Delbell MP, Ganocy SJ, Findling RL, Chang K. J Child Adolesc Psychopharmacol . 2013 Oct; 23 (8): 522-30. doi: 10.1089 / cap.2012.0099. Epub 2013 10 d'octubre

La síndrome metabòlica durant el tractament amb antipsicòtics atípics: mecanismes i maneig.

Baptista T, De Mendoza S, Beaulieu S, Bermúdez A, Martinez M. Metab Syndr Relat Disord . 2004 Fall; 2 (4): 290-307. doi: 10.1089 / met.2004.2.290.

Guany de pes induït per medicaments, un impediment per a una farmacoteràpia exitosa: enfocament en antipsicótics.

Baptista T, Zárat J, Joober R, Col·lassant C, Beaulieu S, Paez X, Hernández L. Curr Drug Targets . 2004 d'abril; 5 (3): 279-99. Revisió

Canagliflozin in Conjunction With Sulfonylurea Maintains Glycemic Control and Weight Loss Over 52 Weeks: A Randomized, Controlled Trial in Patients With Type 2 Diabetis Mellitus.

Yale JF, Xie J, Sherman SE, Garceau C. Clin Ther. 2017 Nov 2. pii: S0149-2918(17)31002-0. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.10.003

Canvis en el pes corporal associats amb els agents antihiperglucemiants a la diabetis mellitus tipus 2.

Hermansen K, Mortensen LS. Drug Saf. 2007; 30 (12): 1127-42. Revisió

Chitosan mai decrease sèrum valproate and increase el risc de seizure reappearance .Striano P; Zara F; Minetti, C: Striano, S. 2009. British Medical Journal, 339:862.
Metformina per al tractament de l'augment de pes induït per antipsicòtics a una població del sud d'Àsia amb esquizofrènia o trastorn esquizoafectiu: un estudi doble cec, aleatoritzat, controlat amb placebo. de Silva VA, Dayabandara M, Wijesundara H, Henegama T, Gunewardena H, Suraweera C, Hanwella R. J Psychopharmacol . 2015 Des; 29 (12): 1255-61. doi: 10.1177 / 0269881115613519. Epub 2015 28 d'octubre.
Metformina per a la pèrdua de pes i el control metabòlic en pacients ambulatoris amb sobrepès amb esquizofrènia i trastorn esquizoafectiu.

Jarskog LF, Hamer RM, Catellier DJ, Stewart DD, Lavange L, Ray N, Golden LH, Lieberman JA, Stroup TS; Investigadors de METS

Am J Psiquiatria. 2013 Set; 170 (9): 1032-40. doi: 10.1176 / appi.ajp.2013.12010127.

Guany de pes induït per medicaments, un impediment per a una farmacoteràpia reeixida: enfocament en antipsicòtics.

Baptista T, Zárat J, Joober R, Col·lassant C, Beaulieu S, Paez X, Hernández L. Curr Drug Targets . 2004 d'abril; 5 (3): 27

Dietary fiber and its interaction with drugs. González-Canga, A; Fernández-Martínez, N;García, JJ. 2010; 5:535-539

D) NOUS PERSPECTIVES D'ÚS DELS ANTIDIABÈTICS ORALS
La utilització dels nous antidiabètics en el tractament de l'obesitat (agonistes del receptor GLP-1 –exenatida i liraglutide-, inhibidors DPP-4).

Antidiabètics orals amb efectes sobre el control del pes corporal i/o la sacietat.

Hi ha evidència sobre l'efectivitat d'aquests fàrmacs en el tractament de l'obesitat?

Hi ha antidiabètics orals amb efectes sobre el control del pes corporal, sobretot a través de l'estimulació de la sacietat. Entre ells, el liraglutide és el fàrmac aprovat per l'agència nord-americana (FDA) i europea (EMA), en base a les evidències que aporten diversos assaigs clínics, com a efectiu en el tractament de l'obesitat.

– Introducció al tema

El pèptid similar al glucagó tipus 1 o per les sigles en anglès GLP–1 és una hormona peptídica que principalment promou la secreció d'insulina i inhibeix el glucagó. A més, hi ha evidències que també pot promoure la pèrdua de pes, a través de l'estimulació de la sacietat. Els receptors de GLP-1 afecten hipotàlem i sistema gastrointestinal, regulant gana (al nivell central), reduint la ingesta dels aliments i endarrerint el buit gàstric (al nivell perifèric).

El dipeptidil peptidase-4 per les sigles en anglès DPP-4 presenta activitat enzimàtica i actua degradant l'hormona GLP-1.

– Nous fàrmacs per a les persones amb diabetis que incrementen GLP-1 nadiu

Agonistes del receptor GLP-1 (liraglutide i exenatide)

LIRAGLUTIDE – és el fàrmac que pertany a la família de les agonistes del receptor GLP-1.

A la dosi 1.8 mg/dia liraglutide va ser aprovat per FDA (el 2009) i per EMA (el 2010) per a tractament de diabetis. A la dosi 3 mg/dia va ser aprovat per FDA (el 2014) i per EMA (el 2015) per a tractament d'obesitat.

El liraglutide està adreçat als pacients amb IMC ≥ 30 o IMC ≥ 27 amb comorbiditats (DM2, hipertensió, hipercolesterolèmia o apnea).
S'aconsella començar amb la dosi 0,6 mg i anar incrementant la dosi setmanalment per 0,6 mg més fins a un màxim de 3 mg/dia.
Millors resultats que Orlistat.
En els assaigs clínics que van ensenyar la seva efectivitat, es va utilitzar el liraglutide com a estratègia addicional a la intervenció basada en estil de vida (dieta amb la restricció calòrica 500 kcal/dia i consells de caminar ≥ 150 min/setmana durant 56 setmanes, pèrdua de pes entre 5-10 1TP.
Desavantatges:
Injeccions subcutànies,
El preu elevat,
Efectes secundaris sobretot relacionats amb sistema gastrointestinal (vòmits, nàusees, diarrea). La intensitat d'aquests efectes és entre lleu i moderat i en teoria aquests efectes són presents durant les primeres setmanes de tractament. És important valorar la dosi inicial per minimitzar-ne els efectes adversos. Els pacients amb càncer de tiroide i amb pancreatitis no haurien de prendre liraglutide.
Pacients haurien d'estar controlats durant el tractament mínim durant els 3 primers mesos. S'aconsella monitoritzar els nivells de glucosa perquè els pacients no arribin a l'estat d'hipoglucèmia. Dedicat especialment als pacients que no els funcionen altres medicaments per a control de pes o per a aquells amb prediabetis.

EXENATIDE – altre tipus d'agonista del receptor GLP-1.

És el fàrmac aprovat per FDA i EMA per al tractament de la diabetis.
Actualment es duen a terme els assaigs clínics comprovant els efectes de l'exenatide sobre el tractament d'obesitat.
A la majoria d'estudis amb exenatide, en els quals s'han vist efectes sobre control de pes, van ser estudis dissenyats per estudiar el control de glucèmia i no van ser dissenyats per mirar l'efecte sobre pes (5 mg ≥ 5% reducció de pes).

Inhibidors de DPP-4 (saxagliptin, alogliptin, sitagliptin)

Són fàrmacs usats sobretot per a control de glucèmia, no estàs aprovats per a tractament de l'obesitat.
Afegint al tractament amb agonistes del receptor GLP-1 sitagliptin, augmenten els nivells de GLP-1, però no s'observa cap efecte significatiu en el control de glucèmia, ja que és probable que liraglutide estimula al nivell màxim els receptors de GLP-1.
Pel que fa als resultats recents de FDA, els fàrmacs que contenen saxagliptin i alogliptin hauran de portar la informació que poden potencialment incrementar el risc d'insuficiència cardíaca sobretot en els pacients que pateixen malalties de cor o del ronyó.

Bibliografia apartat D

Nauck MA, Meier JJ, Cavender MA, L'Aziz MA, Drucker DJ. Cardiovascular actions i clinical outcomes with glucagon-like peptide-1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 inhibitors. Circulation. 2017;136: 849–870.
Bonadonna RC, Borghi C, Consoli A, Volpe M. Novell antidiabetic drugs and cardiovascular risk: Primum non nocere. Nutr Metab Cardiovasc Dis. Elsevier BV; 2016;26: 759–766.
Nauck MA, Kahle M, Baranov O, Deacon CF, Holst JJ. Addició de dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, per ongoing terapia amb el glucagon-like peptide-1 receptor agonista liraglutide: A randomized controlled trial in patients with 2 diabetis. Diabetis, Obes Metab. 2017;19: 200–207.
Nuffer WA, Trujillo JM. Liraglutide: New Option for the Treatment of Obesity. Pharmacotherapy. 2015;35: 926–934.
Manigault KR, Thurston MM. Liraglutide: A Glucagon-Like Peptide-1 Agonist for Chronic Weight Management. Consult Pharm. 2016;31: 685–697.
Burcelin R, Gourdy P. Harnessing glucagon-like peptide-1 receptor agonistes per la farmacològica d'oferiment d'obligatori i obesitat. Obes Rev. 2017;18: 86–98.

E) DIETOTERÀPIA I FONTS D'INFORMACIÓ.
Reduïu el tractament farmacològic amb la dietoteràpia.

* Existeix bibliografia al respecte?

Sí, clarament existeix per a cada patologia concreta l'evidència respectiva com passa en el cas de la hipertensió:

* És possible?

Totalment. Si treballem en col·laboració amb un metge o entaulem relacions properes amb els especialistes dels nostres pacients es podrà valorar progressivament la reducció de la dosi en determinades patologies

Es pot reduir o interrompre el tractament antihipertensiu?

A alguns pacients, en els quals el tractament s'acompanya d'un control efectiu de la PA durant un temps llarg, se'ls pot reduir el nombre i la dosi dels fàrmacs utilitzats, particularment quan el control de la PA s'acompanya de canvis saludables en l'estil de vida, com pèrdua de pes, hàbits d'exercici i dieta baixa en greixos i sal, amb la qual cosa s'acompanya. La reducció de la medicació s'ha de fer gradualment i cal examinar el pacient amb freqüència, pel risc de reaparició de la HTA.

Mància G, Fagard R, Narkiewiez K, Redon J, Zanchetti A. Guia pràctica clínica de l'ESH/ESC per al maneig de la hipertensió arterial (2013). Hipertens i risc Cardiovasc. 2013;30(3):1–94.