Sessions clíniques – Sessió 1

Adreça de la Sessió: Maite Colomar

Autores del resum: Jadwiga Anna Konieczna, Rocío Zamanillo Campos, Alicia Julibert García, Marta Oñate Mayans i Maite Colomar

Assistents a la sessió: Rocío Zamanillo Campos, Alícia Julibert García, Jadwiga Anna Konieczna, Hilda Carolina Holzmann Bartaburu, Marta Oñate Mayans, Marta Regis Crespí i Selena Borrachero Almodóvar i Maite Colomar Ferrer.

Introducció

El 3 de desembre passat va tenir lloc al CODNIB la primera sessió de treball conjunt per tractar el tema d'intolerància a la histamina (IH). Va ser una sessió amena i fructífera on van participar 8 dietistes-nutricionistes col·legiades. Part de la sessió la dediquem a debatre les controvèrsies que hi ha sobre aliments recomanats o desaconsellats habitualment a la IH versus l'evidència científica que hi ha al respecte, comentem bibliografia recent i experiències amb pacients. A continuació us fem un resum sobre la IH, que deriva d'un treball més ampli a què van accedir els participants de la sessió.

Una dietista-nutricionista actualitzada és sinònim d'una professional competent.
 

Què és la Intolerància a la Histamina

La IH no és gaire coneguda a nivell sanitari i els seus símptomes s'assemblen molt a al·lèrgies o intoleràncies alimentàries, per tant, aquesta afecció pot estar en molts casos infra diagnosticada. S'estima que aproximadament l'1-3% de la població té IH i el 80% d'aquesta població són pacients de mitjana edat.

La IH és una condició patològica que és un desequilibri de la histamina acumulada i la seva capacitat de degradació. En molts casos la IH pot ser transitòria i la persona afectada podrà tornar a una dieta normal, un cop superat aquest període.

Causes

La principal causa de la IH és l'alteració en la capacitat de degradació enzimàtica de l'enzim diamine oxidase (DAO) responsable de la degradació de la histamina extracelulary pot ser degut a:

1. predisposición genética, manifestada por SNPs – polimorfismos en el gen DAO.
2. deteriorament adquirit de la funció enzimàtica DAO, incloent l'absència d'enzim i els seus cofactors com ara vitamina B6, vitamina C, coure i zinc.
3. presència de malalties concomitants com ara gastritis, síndrome de l'intestí irritable, malaltia inflamatòria intestinal, etc.

Altres causa és l'activació dels mastòcits (cèl·lules del sistema immune capaços de sintetitzar la histamina i actuar en la mediació de processos inflamatoris i al·lèrgics), en processos al·lèrgics (dependents d'IgE) i malalties atòpiques, malaltia de l'activació dels mastòcits i certs factors químics i físics.

D'altra banda, els bacteris que habiten l'intestí gruixut poden ser una altra font de producció d'histamina ja que són capaços de degradar la histidina continguda als aliments de forma histamina, contribuint així als nivells de la histamina circulant.

Els factors exògens que contribueixen a la IH inclouen:

1. augment de la ingesta dels aliments que contenen alt nivell d'histamina, com ara productes fermentats, fumats, curats, processats o en mal estat.
2. ingesta d'aliments o medicaments alliberadors d'histamina.
3. Ingesta daliments o medicaments que inhibeixen lactivitat de la DAO.

Símptomes

Depenent de l'expressió dels receptors H1, H2, H3 i H4 de la histamina a l'organisme, els símptomes poden manifestar-se en els múltiples òrgans i teixits, incloent-hi els següents:

1. Sistema gastrointestinal (participació de receptors H1/2) – diarrea, mal d'estómac, rampes i/o meteorisme.
2. Tracte respiratori (H1 i H2) – congestió nasal, rinorrea, esternuts, broncoconstricció i/o dispnea.
3. Pell (H1 i H2) – pruïja, rubor i/o urticària.
4. Sistema cardiovascular (receptors H1 i H2) – arítmia, hipotensió i/o taquicàrdia
5. Sistema nerviós central (receptors H3) – mal de cap (migranyes), vertigen, nàusea, vòmit, desregulació dels ritmes circadians
6. Uter (receptors H1) – dismenorrea
7. Medul·la òssia (receptors H2 i H4) – increment en la formació de mastòcits

Diagnòstic

El diagnòstic de IH és difícil. Els nivells de histamina en plasma es consideren normals entre 0,3 i 1ng/mL. Cada individu té un nivell de tolerància diferent, però elevades concentracions provoquen símptomes d'intolerància a la histamina fins i tot en subjectes sans.

En el procés diagnòstic cal descartar mastocitosi sistèmica mitjançant anàlisi de la triptasa sèrica i al·lèrgies mitjançant test d'hipersensibilitat cutània.
Es considera que una persona és intolerant a la histamina quan pateix 2 o més símptomes i millora davant d'una dieta lliure d'histamina (amb tractament antihistamínic).

Per al diagnòstic de la IH s'ha considerat gold estàndard la provocació oral, després d'un mes de dieta baixa en histamina, mitjançant una sobrecàrrega amb 0.5-1mg/kg d'histamina i mesuraments d'histamina en plasma. Tot i això, aquesta pràctica està poc estesa pels seus potencials riscos en individus sensibles i s'ha criticat que en alguns casos els efectes no permeten distingir entre subjectes sans i intolerants.

A la pràctica clínica seutilitza per ajudar al diagnòstic de IH la determinació de lactivitat sèrica de la DAO en unitats de degradació de la histamina (HDU) que correspon a lactivitat DAO que degrada 1pmol/mL(0.11ng/ml).

La intolerància es considera molt probable quan l'activitat DAO és <40HDU (o <3U/mL), defineix una intolerància possible entre 40-80HDU (o 3-10U/mL) i és poc probable per sobre de 80HDU (o >10U/mL). Tot i això, hi ha persones amb nivells normals de DAO que responen positivament a una dieta baixa en histamina i altres persones amb nivells moderadament baix totalment asimptomàtics.

Per acabar, s'ha descrit un test de sensibilitat cutània (prick test) en 50 minuts per a la IH. Es duu a terme amb una solució a l'1% d'histamina dihidroclorat (que sol ser el control positiu de tots els tests d'aquest tipus quan es valoren al·lèrgies) i es considera positiu quan el diàmetre de la reacció supera els 3mm entre els 15 i els 50 minuts després de la punció subcutània.

Tractament dietètic

El tractament dietètic es basarà en:

1. Restringir els aliments amb contingut alt o moderat en histamina i altres amines biògenes
2. Evitar aliments i medicaments alliberadors de histamina i/o bloquejadors de la DAO.
3. Recomanar la ingesta d'aliments baixos en histamina consumits en frescos, evitant conserves, menjar preparat, processats i alcohol.

Com que l'exposició a la histamina va més enllà de causes dietètiques, en alguns casos es prescriu antihistamínics per pal·liar els símptomes, encara que pot ser contraproduent. En alguns casos es podria valorar la necessitat de suplementar la vitamina C, B6, zinc o coure encara que hi ha molt poca literatura. També hi ha càpsules de DAO que es poden utilitzar com a part del tractament per ajudar a degradar la histamina.

Aliments i Amines

El contingut d'amines biògenes als aliments depèn de la presència d'aminoàcids lliures i microorganismes amb activitat decarboxilasa i factors de temperatura, pH, presència de vitamines i cofactors.

La histamina i altres amines biògenes són presents a la gran majoria dels aliments però, com queda reflectit en una revisió recent de San Mauro et al 2016, les fonts de referència disponibles no reflecteixen un consens homogeni i la variació entre els aliments fa impossible l'estimació exacta del contingut en amines. Un mateix aliment pot contenir un alt, moderat o baix contingut en histamina.

Aliments potencialment rics en amines

Per tenir un punt de referència podem dir que els aliments i begudes que fermenten amb més facilitat són més susceptibles de contenir valors elevats de histamina; formatges semi o curats, xucrut, salsa de soja, embotits, fumats, conserves i semiconserves, processats i menjar preparat, begudes alcohòliques, algunes fruites com la maduixa, algunes verdures com l'albergínia o espinac, aliments en mal estat (veure bibliografia imprescindible per a més informació).

Como las bases de datos de alimentos son limitadas, se puede valorar el contenido de histidina en los alimentos, cuya descarboxilación dará lugar a una mayor concentración de histamina Las tablas de composición de alimentos de USDA sí incluyen niveles de histidina y tiramina.

Altres aliments a considerar en casos de IH són;

1. Aliments rics en altres amines sobretot putrescina i cadaverina, ja que competeixen amb la histamina per l'enzim DAO i tiramina.
2. Aliments que podrien ser alliberadors d'histamina endògena com ara begudes alcohòliques, cítrics, maduixes, pinya, kiwi, marisc, tomàquet, xocolata, peix, xampinyons, porc i clara d'ou (crua principalment).
3. Additius alimentaris com ara glutamat, benziat, alguns colorants (groc E-102 i E-110, vermell E-124, amarant E-123), sulfits i nitrits.
4. Aliments bloquejadors de la DAO: begudes amb alcohol, especialment vi i destil·lats.
5. Medicaments que inhibeixin la DAO o alliberin histamina, com ara relaxants musculars, analgèsics, anestèsics locals, antihipòtics, antihipertensius, antiarítmics, antibiòtics, antidepressius, mucolítics, broncolıtics, diürètics i proves amb contrast.

Conclusions

Cada persona afectada de IH té un llindar de tolerància a la histamina diferent i els símptomes són molt variables, a més els nivells de tolerància poden variar durant el temps. Per tot això, un cop feta amb èxit la dieta baixa en histamina, aquesta ha de ser progressada i personalitzada segons els nivells de tolerància.

Els símptomes d'IH no sempre apareixen després de la ingesta d'aliments problemàtics ja que pot ser per acumulació d'histamina, però un registre d'ingesta d'aliments i símptomes pot ser molt útil.

Hi ha estudis que indiquen que després de 6 mesos o un any de dieta controlada a histamina millora els nivells de DAO (si estaven baixos) i la tolerància a la ingesta d'histamina millora.

Bibliografia imprescindible:

• Maintz and Novak 2007: Histamine and histamine intolerance.
• San Mauro et al 2016: Histamine intolernace and dietary management: A complete review.

Una altra bibliografia recomanada:

• Rosell-Camps et al 2012: Histamine intolerance a causa de cronic digestive complaints in pediatric patients.
• Smolinska et al 2013: Histamine and gut mucosal immune regulation.
• Music et al 2012: Serum diamine oxidase activity as a diagnositc test for histamine intolerance.
• Balla J 2014: Is there a Diet for Histamine Intolerance?